任利華 高 凌 李秀敏

隨著醫(yī)療技術等不斷發(fā)展，癌癥患者治療后能夠長期生存的人數(shù)逐年增加［1－3］，已經(jīng)發(fā)展成為一個特殊的群體。研究癌癥患者的生存質(zhì)量對腫瘤治療具有重要的意義，2006年美國臨床腫瘤學會即把研究癌癥患者的生存質(zhì)量作為該學會當前的主要工作之一，影響癌癥患者生存質(zhì)量的因素是多方面的，國內(nèi)有關學者調(diào)查顯示，文化程度與癌癥患者的生存質(zhì)量是密切相關的［4］。本文系統(tǒng)的分析了文化程度對癌癥患者生存質(zhì)量的影響，希望能為臨床工作提供參考。

1 生存質(zhì)量的概念及影響因素

生存質(zhì)量(quality of life，QOL)即生活質(zhì)量或生命質(zhì)量，是一個人在社會生活和日常生活中的機能能力和主觀感覺，是包括生物醫(yī)學和社會心理學內(nèi)容的綜合概念。WHO關于生活質(zhì)量的定義為不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，同時強調(diào)對自身價值和自我實現(xiàn)的認知以及對社會的責任和義務［5］。生存質(zhì)量評估已日益成為癌癥治療的一個有機組成部分［6］。

國內(nèi)有關研究顯示［5］，影響癌癥患者生存質(zhì)量的主要因素有軀體癥狀、心理健康狀況、社會支持狀況、經(jīng)濟狀況及一般人口學特征如文化程度等。其中對癌癥患者生存質(zhì)量影響最大的是疾病本身［7］。不同的疾病，治療方式的選擇不同，手術范圍的大小、并發(fā)癥的出現(xiàn)情況也不同，因此對生存質(zhì)量的影響也是不同的，其次對患者生存質(zhì)量影響較大的還有患者的心理健康狀況。鄭冬燕等［8］通過抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)及生存質(zhì)量測評量表(WHOQOL－100)對95例婦科惡性腫瘤患者的心理狀態(tài)與生存質(zhì)量的關系進行了研究，發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤患者多存在抑郁、焦慮，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。Hanneke等［9］對151例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，沮喪、抑郁等負面情緒對患者的生存質(zhì)量影響較大(P=0.002)。Lee等［10］對286例乳腺癌患者診斷后一年內(nèi)生存質(zhì)量的調(diào)查顯示，影響患者生存質(zhì)量的主要癥狀是疲勞、內(nèi)心痛苦、失眠。

文化程度對于癌癥患者生存質(zhì)量的影響也是很大的，劉華等［4］采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL－BREF)對89例住院的惡性腫瘤患者生存質(zhì)量進行調(diào)查，結(jié)果顯示，學歷越高生存質(zhì)量越好，初中以下組與高中組、初中以下組與大學組的患者生存質(zhì)量存在差異，說明文化程度和患者生存質(zhì)量有密切的關系。不同的文化程度患者對待疾病的心態(tài)不同，對患者的健康教育的效果也不同，患者的遵醫(yī)行為情況也是不同的，另外文化程度還影響到患者的經(jīng)濟能力、社會支持等方面。國內(nèi)外對于癌癥患者生存質(zhì)量的影響因素研究多集中于不同的治療方式、心理狀態(tài)、社會支持、癌因性疲乏等方面，而對于文化程度對癌癥治療后長期生存患者生存質(zhì)量的影響研究較少，本文重點闡述文化程度對癌癥患者生存質(zhì)量的影響。

2 文化程度對癌癥患者治療后生存質(zhì)量的影響

文化程度主要是指患者的受教育程度，本文中較高文化程度主要是指高中、中專及以上學歷，較低文化程度主要是指初中及以下學歷。現(xiàn)從以下這幾個方面分析文化程度對癌癥患者生存質(zhì)量的影響。

2.1 對心理的影響

董兵等［11］采用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷測量外科手術前患者的焦慮與文化程度的關系，結(jié)果顯示，在手術前第3 d，初中組與高中組、初中組與大學組之間焦慮情況存在差異，文化程度與患者的焦慮程度呈正比，即文化程度越高，焦慮程度也越高。而王夢龍等［12］通過焦慮自評量表對SARS期間105例醫(yī)護人員和患者的文化程度對人群焦慮的影響進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)小學組和初中組的焦慮水平均高于高中及以上組，即文化程度越低，焦慮程度越高，這兩種截然不同的結(jié)論可能是研究者的切入點和對象不同造成的。

癌癥長期生存者心理的最大壓力是擔心腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。Deim ling等［13］通過對321例癌癥治療后長期生存者(5年)生存質(zhì)量的回歸分析顯示，三分之一癌癥患者最大的心理壓力是害怕腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移、二發(fā)癌及相關健康問題，以致引起焦慮(β =0.36)和抑郁(β =0.21)。Mazanec等［14］采用相關分析法對163例癌癥患者(從癌癥診斷開始到完成心理測試的180 d內(nèi))的生存質(zhì)量進行分析，顯示精神狀態(tài)(β=0.328)、抑郁(β=0.253)等跟生活質(zhì)量關系密切。患者的心態(tài)較大的影響了他們的生存質(zhì)量。

面對癌癥這一重大應激事件，文化程度較高的癌癥患者在得知病情初期，更為敏感，焦慮、抑郁的情況較為嚴重，但隨著對癌癥知識的全面了解，他們能更理智的去面對癌癥，焦慮、抑郁的情況會逐漸減少。而文化程度較低的患者，由于對癌癥的恐懼以及不了解，比文化程度高的人的心理反應會更大，焦慮、抑郁的情況會更嚴重，生存質(zhì)量相對較低。

2.2 對健康教育及遵醫(yī)行為的影響

健康教育可以提高患者對有關疾病的認知。童莉等［15］采用認知情況評定量表對114例Ⅱ型糖尿患者進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高中及以上的患者中有62.5%疾病認知評分良好，初中及以下患者中有86.8%疾病認知評分較差，疾病認知與文化程度成正比。因此，患者的文化程度直接影響了健康教育的效果，患者的文化程度越低，接受教育就越困難;患者文化程度越高，患者的疾病認知程度也就越高，患者的理解接受能力也就越強，健康教育的效果就越好。正確的認知還能提高患者對疾病的把握，增強遵醫(yī)行為。

文化程度對患者遵醫(yī)行為也有一定影響，良好的遵醫(yī)行為可以使患者的病情得以控制、減輕或治愈。沙立民等［16］采用自行設計的遵醫(yī)行為調(diào)查表對80例癌癥患者進行調(diào)查，顯示文化程度與其不遵醫(yī)行為呈負相關(r=－0.254)，即患者的文化程度越高，不遵醫(yī)行為就越少;文化程度越低，不遵醫(yī)行為就越多。這與國內(nèi)的其他研究是相一致的，黃亞娟［17］通過對192例開胸手術患者遵醫(yī)行為進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高文化程度者遵醫(yī)行為較好差異有顯著性(P＜0.05)。

因此，文化程度直接影響了對患者進行健康教育的效果和患者的遵醫(yī)行為，文化程度較低的患者由于對疾病知識的理解力較差，以及不遵醫(yī)行為較多，較大影響了患者的生存質(zhì)量。

2.3 對經(jīng)濟的影響

腫瘤的治療往往需要手術、放療或(和)化療，費用高昂，此外部分患者還要面臨贍養(yǎng)父母、養(yǎng)育子女、工作等家庭或社會問題。因此經(jīng)濟因素也是影響患者生存質(zhì)量的重要因素之一［18］，癌癥患者的治療也常因經(jīng)濟問題而中斷，很多家庭也是經(jīng)濟由于原因不能給癌癥患者很好的家庭照顧。據(jù)美國相關調(diào)查，癌癥治愈后患者被解雇或拒聘的情況是正常人的5倍［19］。

文化程度與經(jīng)濟的關系也是很密切的。陳宗勝等［20］通過回歸分析天津市民收入水平與人口特征的關系，顯示不同文化程度與居民收入水平的呈正相關，低收入人群中較低學歷的人較多，高收入人群中較高學歷的人比較多。韋懿蕓等［21］通過SF－36簡明健康調(diào)查問卷對602名社區(qū)老年人生存質(zhì)量調(diào)查顯示，文化程度制約著經(jīng)濟，影響一個人的收入水平，也制約著人們從事職業(yè)的類別，文化程度較高的人從事的職業(yè)經(jīng)濟收入都較高，勞動強度較小，因此文化程度越高的人在精力和精神健康表現(xiàn)領域越好。

文化程度對經(jīng)濟的影響較大，文化程度較低的患者中，低收入者居多，在癌癥治療方面的經(jīng)濟壓力較大，生存質(zhì)量受到的影響亦較大。

2.4 對社會功能的影響

世界衛(wèi)生組織對健康的定義中強調(diào)社會功能完好狀態(tài)是很重要的，Maliski等［22］對加州228例低收入的前列腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，由于患病狀態(tài)、對癌癥結(jié)局的擔憂及經(jīng)濟的壓力等問題，患者容易出現(xiàn)對自己沒有信心、對照顧者不滿意，導致家庭社會關系緊張、角色功能減弱、社會退縮等社會功能的缺陷問題。

文化程度較低的患者中，低收入者居多，由于高昂的治療費用，使很多患者負債累累，他們的部分親戚、朋友由于經(jīng)濟等各種原因不愿意來往、不提供幫助，造成患者的社會功能受損。Nowak等［23］采用QLQ－C30和QLQ－LC13問卷對53例胸膜間皮癌患者進行調(diào)查，顯示社會功能對患者的損害程度比軀體、心理的損害更為嚴重。

文化程度對癌癥患者社會功能的影響，主要體現(xiàn)在社會交往中和社會支持上。文化程度較低的患者在社會交往中容易退縮、關系緊張，可獲得的社會支持也較少，因此社會功能的損害更嚴重。

3 小結(jié)

惡性腫瘤由于其發(fā)展快，不易控制、易轉(zhuǎn)移復發(fā)等特點，容易給患者造成恐懼，文化程度相對比較低的患者，心理承受能力低，對相關疾病了解少，遵醫(yī)行為少，經(jīng)濟壓力大，生存質(zhì)量相對較低，因此對于不同文化程度的患者，在臨床上治療和護理時，醫(yī)護人員要多關心較低文化程度患者的心理狀態(tài)，努力提高健康教育的效果及患者的遵醫(yī)行為，盡可能減輕患者的經(jīng)濟壓力，大力開展癌癥相關治療的慈善活動，盡力提高癌癥患者的生存質(zhì)量。目前國內(nèi)外對于文化程度對癌癥患者生存質(zhì)量的影響直接關系研究較少，多是一種間接的研究，而患者的文化程度對患者生存質(zhì)量的影響是又多方面的，它影響到患者的心理、健康教育、遵醫(yī)行為、社會功能等，因此，我們應該大力加強該領域的相關研究。

［1］ 陳可欣，何 敏，董淑芬，等.天津市女性乳腺癌發(fā)病率死亡率和生存率分析［J］.中華腫瘤雜志，2002，24(6):573 －575.

［2］ 邵常霞，項永兵，劉振偉，等.上海市泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤相對生存率分析［J］.中國腫瘤臨床，2005，32(6):321:324.

［3］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer Statistics，2006 ［J］.CA Cancer JClin，2006，56:106 －130.

［4］ 劉 華，王 蔚，王平根，等.非軀體因素對癌癥患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國腫瘤，2001，10(2):88 –89.

［5］ 趙志敏，李秀敏.社區(qū)老年癌癥患者生存質(zhì)量的影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(13):1443 －1445.

［6］ Avis NE，Grawford S，Mannel J.Quality of life among younger women with breast cancer［J］.JClin Oncol，2005，23(15):3322－3330.

［7］ 蘇純音，陸小敏.胰腺癌患者生活質(zhì)量研究現(xiàn)狀及其影響因素，［J］.護士進修雜志，2008，23(19):1747 －1748.

［8］ 鄭冬燕，李 麗，徐振興.婦科惡性腫瘤患者心理狀態(tài)與影響生存質(zhì)量相關因素研究［J］.護士進修雜志，2009，24(18):1639－1642.

［9］ HannekeWM，Johannes S，Gijs B，et al.Coping，quality of life，depression and hopelessness in cancer patients in a curative and palliative，end － of－ life care setting ［J］ .Cancer Nursing，2010，12(24):1－13.

［10］ Lee ES，Lee MK，Kim SH，et al.Health － related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population:a prospectire cohor study［J］.Annals of Surgery，2011，253(1):101 －108.

［11］ 董 兵，潘孟昭.性別和文化程度對術前焦慮的影響分析［J］.武警醫(yī)學，2000，12(12):705 －706.

［12］ 王夢龍，黃 旭，陳冬瑩，等.SARS期間文化程度對人群焦慮影響調(diào)查［J］.中國公共衛(wèi)生，2005，21(5):529.

［13］ Deimling GT，Bowman KF，Sterns S，etal.Cancer－ related health worries and psychological distress among older adult，long － term cancer survivors［J］.Psychooncology，2006，15(4):306 －320.

［14］ Mazanec SR，Daly BJ，Douglas SL，et al.The relationship between optimism and quality of life in newly diagnosed cancer patients［J］.Cancer Nurs，2010，33(3):235 －243.

［15］ 童 莉，陳之容，葉群英.糖尿病認知與遵醫(yī)行為相關性分析及護理對策［J］.西南軍醫(yī)，2006，8(1):90 －92.

［16］ 沙立民，陳小梅，胡秀娟.癌癥患者不遵醫(yī)行為的調(diào)查及對策［J］.現(xiàn)代臨床護理，2006，5(4):1 －6.

［17］ 黃亞娟.情景模擬健康教育效果與患者文化程度相關性探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(22):8 －9.

［18］ 謝曉冬，鄭振東，孫 靜.經(jīng)濟因素對惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國臨床康復，2002，6(10):1456 －1457.

［19］ Steiner JF，Cavender TA，Main DS，et al.Assessing the impact of cancer on work outcomes:what are the research needs［J］.Cancer，2004，101(8):1703 －1711.

［20］ 陳宗勝，周云波.文化程度等人口特征對城鎮(zhèn)居民收入及收入差別的影響［J］.南開經(jīng)濟研究，2001，4:38 －42.

［21］ 韋懿蕓，顏 艷，王多帶，等.中文版SF－36在社區(qū)老年人生存質(zhì)量評價中的應用［J］.中南大學學報(醫(yī)學版)，2006，31(2):184－188.

［22］ Maliski SL，Kwan L，Krupski T，et al.Confidence in the ability to Communicate with physicians among low－income patientswith prostate cancer［J］.Urology，2004，64(2):329 －334.

［23］ Nowak AK，Stockler MR，Byrne MJ.Assessing quality of life during chemotherapy for pleuralmesothelioma:feasibility，validity，and results of using the european organization for research and treatment of cancer core quality of life questionnaire and lung cancer module［J］.Journal of Clincal Oncology，2004，22(15):3172 －3180.