河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 靳紅微 楊洪霞 徐江紅（石家莊 050091）

以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法實(shí)際上是將PBL教學(xué)法（即是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以問(wèn)題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法［1］）與案例教學(xué)相結(jié)合的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法將兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，非常適于《溫病學(xué)》的學(xué)科特點(diǎn)及教學(xué)要求，能更好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氛圍，訓(xùn)練和提高學(xué)生辨證論治技能，縮短溫病學(xué)理論與臨床實(shí)踐的距離。筆者在2007級(jí)中醫(yī)系和2007級(jí)針推系學(xué)生中采用了以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法，取得很好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 案例教學(xué)法在《溫病學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用基礎(chǔ)

1.1 《溫病學(xué)》的學(xué)科特點(diǎn) 《溫病學(xué)》是中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科的重要課程。對(duì)指導(dǎo)溫病的診治有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐性。它的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證理論體系既是中醫(yī)臨床各科的基礎(chǔ)，又兼具中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科的性質(zhì);同時(shí)溫病學(xué)獨(dú)特的臨床辨證思維方式和處方用藥特色，是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生必須掌握的基本技能。因此《溫病學(xué)》兼具基本理論、基本知識(shí)和基本技能為一體的學(xué)科特點(diǎn)，是以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法實(shí)施的基礎(chǔ)。

1.2 豐富的溫病學(xué)醫(yī)案 歷代醫(yī)家豐富的溫病醫(yī)案，為案例教學(xué)法的實(shí)施創(chuàng)造了有利的條件。然由于中醫(yī)本身的特殊性決定了對(duì)同一病證可以有不同的診療思路，有時(shí)很難說(shuō)醫(yī)者給出的就是最佳治療方案。這就需要教師在引入案例的同時(shí)必須不斷的提出問(wèn)題，并和學(xué)生一起尋找解決問(wèn)題的方法。需要我們?cè)诓粩嗟奶岢鰡?wèn)題和不斷地解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)，完成了溫病臨床基本技能的培養(yǎng)。體現(xiàn)了以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法在溫病教學(xué)中的優(yōu)越性、實(shí)用性。

2 案例教學(xué)法在《溫病學(xué)》總論中的應(yīng)用

根據(jù)教科書(shū)的內(nèi)容、學(xué)科知識(shí)點(diǎn)、課程的前沿知識(shí)等提出問(wèn)題 （即留問(wèn)題+回答問(wèn)題+解決問(wèn)題+再提問(wèn)題），同時(shí)納入案例輔佐。但由于溫病學(xué)課時(shí)所限，不可能將所授內(nèi)容均使用案例，必須有選擇有目的引入案例。因此筆者在《溫病學(xué)》總論教學(xué)中采取了重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容納入案例的方法。

2.1 重點(diǎn)內(nèi)容引入案例 《溫病學(xué)》總論部分的教學(xué)，是以溫病的基本理論和基本知識(shí)為主，在整個(gè)《溫病學(xué)》的教學(xué)中占有重要的地位，但由于各章節(jié)之間教學(xué)體例不盡相同，加之與前期課程重復(fù)內(nèi)容較多，很容易使學(xué)生感到乏味，而失去學(xué)習(xí)興趣。針對(duì)《溫病學(xué)》總論的學(xué)科特點(diǎn)，筆者在提出問(wèn)題的同時(shí)，重點(diǎn)部分引入病案作為輔佐，以加深對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的理解和掌握。如為了讓學(xué)生理解和掌握溫病的特點(diǎn)這一重點(diǎn)內(nèi)容，筆者通過(guò)引入內(nèi)科雜病醫(yī)案和溫病醫(yī)案的診治過(guò)程的對(duì)比，使學(xué)生理解和掌握了溫病以發(fā)熱為主癥，具有季節(jié)性，傳染性，病機(jī)演變的規(guī)律性以及發(fā)病急、病情重、傳變快、變化多等不同于內(nèi)科雜病的四大特點(diǎn)。又如溫病辨證一章，在講到衛(wèi)氣營(yíng)血辨證內(nèi)容時(shí)，就將葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血論治大法的臨床意義以及醫(yī)家之間對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血論治大法不同的理解和不同的觀點(diǎn)作為問(wèn)題作業(yè)留給學(xué)生，通過(guò)提出問(wèn)題－自學(xué)解疑－重點(diǎn)講解－總結(jié)歸納［2］4個(gè)環(huán)節(jié)，完成對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血治療大法的進(jìn)一步掌握和理解。即根據(jù)提出的問(wèn)題，采取課下分組討論的形式，最后形成文字的總結(jié)，在“溫病的治療”這一章時(shí)進(jìn)行課堂討論。首先由學(xué)習(xí)小組成員代表到講臺(tái)闡述本組對(duì)葉天士等醫(yī)家對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血論治大法的理解及不同的觀點(diǎn)，其他同學(xué)可做補(bǔ)充，最后由教師進(jìn)行引導(dǎo)性總結(jié)的同時(shí)，通過(guò)引入臨床病例來(lái)說(shuō)明葉天士“到氣才可清氣”等治療原則的臨床實(shí)用性和正確性;通過(guò)引入中醫(yī)治療流行性出血熱時(shí)必須早用活血化瘀藥促使其越期的臨床病例，來(lái)證明姜春華教授“截?cái)嗯嗾摗钡呐R床指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。由此使學(xué)生進(jìn)一步理解了葉天士用“到”和用“入”來(lái)規(guī)范溫病治療大法的臨床意義之深刻。

2.2 難點(diǎn)內(nèi)容引入案例 對(duì)溫病學(xué)教學(xué)難點(diǎn)的講解，若能配合案例，可使教學(xué)效果得到很大的提高。如新感溫病和伏邪溫病的區(qū)別，從教學(xué)體例上看條理清晰、層次分明，但真正理解就比較困難，此時(shí)教學(xué)中通過(guò)引入案例來(lái)加以說(shuō)明，使學(xué)生通過(guò)實(shí)際病案學(xué)習(xí)，就能很容易的理解和掌握新感溫病與伏邪溫病在發(fā)病特點(diǎn)、癥候表現(xiàn)及病機(jī)發(fā)展、治療用藥等方面的不同。進(jìn)而明確新感與伏邪的意義在于區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型;說(shuō)明部位淺深、病情輕重和轉(zhuǎn)化趨勢(shì);確立不同的治療原則。使難點(diǎn)內(nèi)容形象化，便于學(xué)生理解和掌握。使枯燥乏味的教學(xué)過(guò)程，變得活躍起來(lái)。使學(xué)生能很快掌握所學(xué)知識(shí)、做到學(xué)以致用的同時(shí)，縮短了溫病理論與臨床的距離。

3 案例教學(xué)法在《溫病學(xué)》各論中的應(yīng)用

溫病學(xué)各論部分的教學(xué)，是以溫病臨床常見(jiàn)病為主，屬于溫病的基本技能部分。根據(jù)溫病學(xué)各論的教學(xué)內(nèi)容和特點(diǎn)，我們?cè)谥攸c(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生建立溫病辨證思維模式的過(guò)程中，仍然采取PBL教學(xué)法與案例相結(jié)合的教學(xué)方法。除對(duì)溫病的重點(diǎn)證型引入案例之外，在每一溫病結(jié)束時(shí)遵照由淺到深、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則引入3～6例病案。對(duì)風(fēng)溫辨證施治的講解，采取了對(duì)重點(diǎn)證型引入案例和該病結(jié)束時(shí)引入案例的方法。以培養(yǎng)學(xué)生的辨病識(shí)證技能和辨證論治技能，提高學(xué)生臨床診斷的正確率，辨證的準(zhǔn)確率和治療的有效率。

3.1 重點(diǎn)證型引入案例 重點(diǎn)證型多屬臨床常見(jiàn)證型，通過(guò)引入案例，不僅可增強(qiáng)學(xué)生對(duì)溫病辨證識(shí)證要點(diǎn)的把握，而且加深對(duì)溫病臨床辨證識(shí)證思路的掌握和應(yīng)用，利于學(xué)生辨證施治技能的提高。

3.2 每一病后引入案例 病后案例分析不僅是對(duì)該病的總結(jié)，更是對(duì)臨床技能的培養(yǎng)。通過(guò)由單一臟腑為患到多臟腑受累，由與教材基本一致的簡(jiǎn)單病癥到復(fù)雜病癥，由現(xiàn)代醫(yī)案到古代醫(yī)案，采取由淺到深、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜案例分析。使學(xué)生在辨病、識(shí)證、選方用藥過(guò)程中把握溫病辨證論治的思維模式，體會(huì)溫病理論對(duì)臨床實(shí)際的指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，縮短溫病理論與臨床的距離，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

4 體會(huì)

PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，［3］世界教育聯(lián)合會(huì)在1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上建議采用PBL教學(xué)法并指出:“PBL教學(xué)法可使學(xué)生精于分析、綜合和評(píng)價(jià)問(wèn)題，掌握解決臨床實(shí)際問(wèn)題必須具備的基本技能。”［2］所以美國(guó)在1986年就提出:教學(xué)案例能夠闡明種種教學(xué)問(wèn)題，案例教學(xué)應(yīng)成為教學(xué)專業(yè)的主要教學(xué)方法。［4］這兩種教學(xué)方法從教學(xué)目的和教學(xué)方式上既有相同之處，又各有各的特點(diǎn)，將二者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，非常符合《溫病學(xué)》的學(xué)科特點(diǎn)，從而改變了以往師生之間只是傳授者與吸收者之間單向傳輸，被動(dòng)地吸收，講多少、聽(tīng)多少，即所謂填鴨式教育的模式。

在進(jìn)行課堂教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，問(wèn)題的設(shè)計(jì)是激發(fā)學(xué)生探究的關(guān)鍵。因此要求教師做到:①問(wèn)題必須能引出與學(xué)習(xí)領(lǐng)域相關(guān)的概念、機(jī)理和規(guī)律等知識(shí)。在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)，首先要確定學(xué)生需要獲得的基本概念、機(jī)理和規(guī)律，以此設(shè)計(jì)要解決的問(wèn)題。②問(wèn)題要能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)他們自主的去探索、學(xué)習(xí)。③要能夠隨著問(wèn)題的解決，自然地給學(xué)生反饋。④根據(jù)自己已有的經(jīng)驗(yàn)及搜索的信息自我構(gòu)建，來(lái)解決實(shí)際案例，從而提高有效的解決問(wèn)題的技能。另外教學(xué)過(guò)程中引入案例時(shí)，應(yīng)做到①明確的目的性:教學(xué)過(guò)程中主要通過(guò)一個(gè)或幾個(gè)典型案例，使學(xué)生掌握溫病的辨證論治思維模式，以提高學(xué)生辨證識(shí)證水平，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力;②較強(qiáng)的綜合性:通過(guò)案例的學(xué)習(xí)，使學(xué)生不僅掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生具有審時(shí)度勢(shì)、權(quán)衡應(yīng)變、靈活運(yùn)用、果斷決策的能力;③突出的實(shí)踐性:案例教學(xué)是讓學(xué)生在實(shí)際病案中充當(dāng)醫(yī)生角色，通過(guò)運(yùn)用已有的知識(shí)，進(jìn)行分析思考，得出自己的判斷，做出自己的決策，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

總之筆者于2010年開(kāi)展了以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法的探索和實(shí)踐，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)目的性，激發(fā)了學(xué)生的求知欲，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到了培養(yǎng)和提高學(xué)生分析及解決問(wèn)題的能力的目的，體現(xiàn)了以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法具有明確的目標(biāo)性、深刻的啟發(fā)性、充分的自主性、強(qiáng)烈的綜合性、突出的實(shí)踐性、及時(shí)的評(píng)價(jià)性和密切的合作性等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 楊耀防，國(guó)旺華.以問(wèn)題為中心教學(xué)過(guò)程相關(guān)問(wèn)題的探討［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，1995，16（1）:4

［2］ 于征森，陳晶.淺談PBL教學(xué)法在中醫(yī)高等教育中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（1）:151－152

［3］ 余詠，胡華.應(yīng)用PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床護(hù)理帶教的嘗試［J］ .2003，17（6）:663

［4］ 姜靜．案例教學(xué)法在學(xué)科教育學(xué)課程中的運(yùn)用［J］．高等理科教育，2005（4）:133－135

（2010－09－23 收稿）