余興群

2010年3月衛(wèi)生部正式頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(以下簡稱《管理規(guī)范》)，對各級醫(yī)院開展處方點評工作進行了規(guī)范，筆者就本人對《管理規(guī)范》的理解及我院貫徹實施《管理規(guī)范》工作的體會作一介紹。

1 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的解讀

1.1 根據(jù)充分 目的明確 《管理規(guī)范》是根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章而制定。目的是提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作。

1.2 建立健全組織機構(gòu) 《管理規(guī)范》從組織管理、規(guī)章制定、獎懲措施等做了明確規(guī)定，有利于統(tǒng)一思想、規(guī)范操作和可持續(xù)改進。《管理規(guī)范》中明確要求在藥學(xué)部門成立處方點評小組，負(fù)責(zé)具體工作，并對小組成員條件做了明確規(guī)定，結(jié)束了處方點評工作由藥師還是醫(yī)師來做的爭論［1］。同時要求成立由各類專家組成處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，避免具體點評人員自身知識缺陷而有誤判。

1.3 明確點評范圍與點評量 《管理規(guī)范》要求醫(yī)院藥學(xué)部門與醫(yī)療質(zhì)量管理部門，根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，規(guī)定對門急診處方和病房醫(yī)囑單進行抽樣點評，并且確定點評的處方數(shù)和醫(yī)囑數(shù)。

1.4 建立專項點評制度 《管理規(guī)范》要求三級醫(yī)院根據(jù)本院特點，建立針對某類疾病或特定藥物進行專項處方點評制度。其它醫(yī)療機構(gòu)亦可根據(jù)本機構(gòu)中存在比較嚴(yán)重的問題開展專項處方點評。有利于更好地解決不合理用藥問題，更快地提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.5 加強監(jiān)督管理 《管理規(guī)范》規(guī)定各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理。將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)列入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系，同時明確要求醫(yī)院將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。

1.6 統(tǒng)一點評標(biāo)準(zhǔn) 處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。

1.6.1 不規(guī)范處方 《管理規(guī)范》提出15種情況屬于不規(guī)范處方，主要是處方書寫方面的問題，屬于行政管理非技術(shù)范疇。

1.6.2 用藥不適宜處方 主要有以下表現(xiàn):

1.6.2.1 適應(yīng)癥不適宜 流感的病原體主要是流感病毒A、B、C及其變異型，并非細(xì)菌性?？人缘牟∫?，可能是寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞，也非細(xì)菌感染。常給予抗菌藥物。

1.6.2.2 遴選的藥品不適宜 老年患者有老慢支、慢性肺部疾患、高脂血癥或糖尿病患者。若有室上性心律失常而選用普萘洛爾。

1.6.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 同一藥品劑型不同作用不同如甘露醇、硫酸鎂等;同一藥品劑型不同作用時間、強度及持續(xù)時間不同，如急性哮喘應(yīng)給予氣霧劑，給予片劑不適宜;同一藥品劑型不同不良反應(yīng)、毒副作用不同如吲哚美辛片與栓劑。

1.6.2.4 無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物 國家基本藥物是作用確實、可靠、不良反應(yīng)小又經(jīng)濟的藥物。

1.6.2.5 用法、用量不適宜 常見的是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物每日只一次給藥。除頭孢曲松T1/2為7～8 h可每日`次給藥外，均需每日兩次以上給藥。

1.6.2.6 聯(lián)合用藥不適宜 (1)病因不明病毒感染合用抗菌藥物。(2)復(fù)方丹參滴丸與鋁制劑合用，丹參酮、丹參酚與鋁形成復(fù)鹽而不吸收降低療效。(3)辛伐他汀和阿托伐他汀均主要經(jīng)CYP3A4酶代謝，而地爾硫卓、環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑及大環(huán)內(nèi)酯抗生素對CYP3A4酶有明顯的抑制作用，兩者合用后者可強烈抑制前者的代謝，增強前者的不良反應(yīng)。(4)氨基糖苷類與呋塞米合用，增加耳毒性。(5)甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氫氯噻嗪的作用拮抗。

1.6.2.7 重復(fù)給藥 感冒用維C銀翹片、速效感冒膠囊、感冒靈膠囊等，內(nèi)含對乙酰氨基酚、氯苯那敏等，同時服用易引起口干、嗜睡、少尿、出血甚至腎衰。

1.6.2.8 有配伍禁忌或者不良相互作用 (1)影響藥物吸收:阿托品增加藥物吸收;多潘立酮減少藥物吸收。(2)影響分布:阿司匹林與血漿蛋白結(jié)合力強，與磺脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用，使后三者血藥濃度升高，引發(fā)不良反應(yīng)。(3)影響代謝:其它藥物與肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、利福霉素等合用，應(yīng)加大前者用量;厄貝沙坦和華法林均主要經(jīng)CYP2C9代謝，兩者合用可抑制華法林代謝清除，引起華法林血藥濃度增高，抗凝作用增強，出血風(fēng)險增加。(4)影響排泄:丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛等影響青霉素從腎臟排泄，合用使青霉素血藥濃度升高。

1.6.2.9 其它用藥不適宜情況 小兒、老年人及孕婦等特殊患者的用藥。如孕婦使用易致畸的藥物治療感冒。

1.6.3 超常處方 超常處方有4種情況，分別是無適應(yīng)癥用藥;無理由開高價藥;無理由超說明書用藥和無理由同時用2種以上藥理作用相同的藥物。

2 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的實施體會

2.1 領(lǐng)導(dǎo)重視 行政干預(yù) 《管理規(guī)范》的實施要最大限度地取得領(lǐng)導(dǎo)的支持，完全按照《管理規(guī)范》要求建立健全組織機構(gòu)，結(jié)合本院實際情況，每月對不合理處方給予公示、扣發(fā)一定數(shù)量獎金、離崗培訓(xùn)等相關(guān)行政措施。行政措施對點評結(jié)果執(zhí)行力差，將嚴(yán)重影響處方點評的效果［2］。

2.2 宣傳教育 知識培訓(xùn) 在藥事管理委員會的指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)部門組織安排對全院醫(yī)師及藥學(xué)人員進行《管理規(guī)范》宣講。安排點評小組成員在全院范圍內(nèi)就《管理規(guī)范》的相關(guān)內(nèi)容開展多種層次的學(xué)術(shù)活動，對點評工作中常見的問題進行分析和解答，以提高醫(yī)護人員對《管理規(guī)范》的認(rèn)識。

2.3 參與點評 良好溝通 每月每科隨機門診處方10張，出院病歷10份，分科別認(rèn)真填寫處方點評工作表，除點評小組的藥學(xué)人員參加點評外，同時邀請部分臨床科室科主任參加點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通，共同探討。讓被點評人參加點評，能充分認(rèn)識到不合理原因并及時改正。

2.4 完善HIS系統(tǒng) 推進電子處方 我院目前正在全面推進醫(yī)師工作站的建立。全面實行電子處方，在電子處方中建立處方格式、藥品名稱、用法用量的標(biāo)準(zhǔn)樣式，醫(yī)師只需進行選擇和確認(rèn)?？蓸O大降低差錯可能性。

2.5 深入病房 即時點評 《管理規(guī)范》中的點評材料是執(zhí)行完的處方或醫(yī)囑，屬回顧性分析點評，對發(fā)現(xiàn)的問題不能及時糾正。我們開展了點評人員和臨床藥師共同下病房，對現(xiàn)病歷中的用藥情況進行點評，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系立即給予糾正，取得了較好的效果。

2.6 提高業(yè)務(wù) 團結(jié)協(xié)作 在點評工作中，點評人員在臨床診斷和治療方面存在知識缺陷，不利于處方點評工作的深入開展。藥師在調(diào)配處方前需要對處方進行“四查十對”。但是，在處方點評中也發(fā)現(xiàn)因藥師審方不嚴(yán)格而出現(xiàn)不合理處方;同時，藥師對于藥品通用名與商品名對照、規(guī)格劑量不清楚，而導(dǎo)致了對醫(yī)師提出的有關(guān)問題不能及時、很好地回答。因此，我院不斷加強藥師的專業(yè)知識培訓(xùn)，特別是對藥師在用藥合理性審查方面提出要求，每年進行一次業(yè)務(wù)理論考試，并與獎金掛鉤，以加強藥師對處方質(zhì)量監(jiān)督作用。

2.7 專項點評 綜合干預(yù) 我院兒科是省、市重點學(xué)科，知名度高，患兒較多。院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我院情況，今年指定對兒科的抗菌藥物的合理使用開展專項點評工作。同時學(xué)習(xí)先進醫(yī)院經(jīng)驗，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合干預(yù)管理［3］。以期為我院的抗菌藥物合理應(yīng)用提高到一個新的水平。

3 體會

《管理規(guī)范》的實施使合理用藥制度化。處方點評是合理用藥的檢查監(jiān)督方式之一，其目的是實現(xiàn)安全、有效及經(jīng)濟的最佳藥物治療［4］。開展處方點評工作，利國利民。因此，我們要認(rèn)真貫徹執(zhí)行好這項制度，開展好醫(yī)院藥學(xué)工作，這是一個很好地機遇，有利于培養(yǎng)藥學(xué)人員提高能力，提高藥學(xué)人員的社會地位。因此，需要我們從事藥學(xué)工作的每一個人去努力。

［1］于 麗.處方應(yīng)該由藥師還是醫(yī)師點評［J］.中國處方藥，2009，9(1):24-25.

［2］廖曉玲，張貞良，范積平.處方評價工作存在問題探討［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(5):313-315.

［3］周舍典，周甘平，鄺 麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理［J］.中國藥房，2010，21(1):14.

［4］Vermeulen LC，Beis SJ，Cano SB.Applying outcomes research in improving the medication use process［J］.Am J Health Syat Pharm，2000，57(24):2277-2282.