王勝利，張?zhí)m婷，王 剛，孫 超

隨著終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)患者的增多以及維持性血液透析患者(MHD)的生存期越來越長，血管通路在長期的血液透析過程中顯得格外重要。由于部分患者的上肢血管條件極差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺或不能維持長久，而帶滌綸套的長期血液透析導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter，TCC)可保留數(shù)月甚至數(shù)年，因此在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛，美國透析人群中，使用長期留置導(dǎo)管者已占14% ～17.5%［1］。但長期留置導(dǎo)管的并發(fā)癥成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問題，了解導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良的危險因素對于延長其使用壽命有積極地意義。我科2009年6月～2010年6月共留置長期血液透析導(dǎo)管20例，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行分析，以探討各種并發(fā)癥的原因及其對策。

1 資料與方法

1.1 資料 本組20例為在我科留置長期血液透析導(dǎo)管患者，其中本院患者16例，外院患者4例。男7例，女13例，年齡25～72歲。原發(fā)疾病:糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病1例。

1.2 方法 穿刺部位的選擇:所選患者均為心功能Ⅰ～Ⅱ級可平臥或勉強(qiáng)平臥，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管部位，其他依次為右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股靜脈。導(dǎo)管選擇:采用Quinton permcath帶滌綸套(CUFF)雙腔透析導(dǎo)管(美國KENDALL公司)，導(dǎo)管規(guī)格為14.5Fr×36cm。置管方法:17例患者為初次置管，去枕平臥位，肩下墊一薄枕，頭略向左偏25～30度，手術(shù)部位消毒鋪巾，局麻后采用中路法穿刺置入導(dǎo)引鋼絲備用，建立皮下隧道長約10～15 cm，出口選擇在鎖骨下方3 cm處，CUFF距離導(dǎo)管皮膚出口2～3 cm，以引導(dǎo)針引入導(dǎo)管(注意靜脈端靠外側(cè))，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織及血管后，置入撕脫鞘，拔出鞘芯及鋼絲后迅速以左手拇指指腹堵住鞘口，防止大量出血或空氣進(jìn)入血管，將導(dǎo)管迅速插入撕脫鞘，邊插邊撕開鞘管并拔除，調(diào)整CUFF位置后縫合皮膚并固定導(dǎo)管。后期我們均采用放棄撕脫鞘而直接以Seldinger法置入導(dǎo)管。2例患者在剛接受透析時置入臨時血液透析導(dǎo)管，后因動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗更換長期導(dǎo)管。仔細(xì)消毒原臨時導(dǎo)管后，自靜脈端置入導(dǎo)引鋼絲，拔出臨時導(dǎo)管，仍以上述方法置入長期透析導(dǎo)管。1例患者初次置管，先后穿刺兩側(cè)頸內(nèi)靜脈后均無法置入導(dǎo)引鋼絲，床邊彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓，因右側(cè)頸外靜脈無充盈而置入右側(cè)股靜脈。置管護(hù)理:透析前以碘伏消毒導(dǎo)管的動靜脈接頭，取下肝素帽泡入碘伏備用，抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素和1～2 ml血液，注入首劑肝素進(jìn)行透析。透析結(jié)束時用鹽水3 ml沖凈管腔內(nèi)血液，然后以2 mg/ml肝素液封管，肝素帽封口，無菌紗布包裹導(dǎo)管體外部分。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后抽吸管腔不暢，X線透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在血管內(nèi)折返，遂在透視下外撤導(dǎo)管至折返消失自靜脈端插入鋼絲，再沿鋼絲將管尖置入達(dá)右心房。1例患者術(shù)后立刻接受血液透析，肝素化后皮下隧道滲血明顯，單純壓迫效果不佳，將細(xì)條狀明膠海綿填入皮下隧道后稍加外力壓迫出血停止。出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，分別為置管后1、3、8個月，表現(xiàn)為透析進(jìn)行1 h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，1例細(xì)菌培養(yǎng)失敗，接受廣譜抗生素治療后治愈，另2例患者培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，抗感染治療無效拔管。導(dǎo)管通路功能不良3例，1例患者發(fā)生于置管后6個月，反復(fù)溶栓無效拔管后發(fā)現(xiàn)管尖部纖維蛋白鞘形成;2例分別發(fā)生于置管后2、4個月，需定期以尿激酶溶栓。導(dǎo)管留置時間最短3個月，最長12個月，平均11.05個月。

3 討論

TCC置入的早期并發(fā)癥主要有出血和導(dǎo)管機(jī)械性梗阻兩類。前者又分為置管過程中及置管后出血。置管過程中出血多發(fā)生于置入撕脫鞘拔出鞘芯時，若不能及時將導(dǎo)管插入鞘內(nèi)，則有大量血液自鞘管內(nèi)溢出，勢必造成大量出血及空氣栓塞的可能。因此要求術(shù)者拔出鞘芯時迅速以左手拇指堵住鞘口并在極短的時間內(nèi)插入導(dǎo)管。后期我們放棄撕脫鞘而僅以鞘芯擴(kuò)張筋膜和血管后直接循導(dǎo)絲置入透析導(dǎo)管［2］。但需要注意的是Quinton permcath帶滌綸套(CUFF)雙腔透析導(dǎo)管(美國KENDALL公司)是頂端階梯式而非圓錐形，有時循導(dǎo)絲不易置入血管腔內(nèi)，因此在手術(shù)結(jié)束前須妥善保管撕脫鞘以防循導(dǎo)絲置管失敗時再按常規(guī)方法置管。置管后出血均為皮下隧道滲血，尤其是置管后即刻透析者。我們體會置管后局部壓迫次日再接受透析多無嚴(yán)重滲血，本組1例術(shù)后1周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)隧道內(nèi)出血，每日20ml且顏色鮮艷考慮為隧道內(nèi)小動脈出血以明膠海綿碎片填塞后治愈。機(jī)械性梗阻(導(dǎo)管錯位、導(dǎo)管打折)于置管術(shù)后即刻或早期就可發(fā)生，Cadman等［3］報道導(dǎo)管錯位的發(fā)生率5.7%，本組1例術(shù)后抽吸血液不暢，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端在上腔靜脈內(nèi)折返，遂于導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲在X線監(jiān)測下調(diào)整至正確位置。其發(fā)生原因可能與導(dǎo)絲置入位置不恰當(dāng)有關(guān)，臨床醫(yī)師操作時應(yīng)盡量在X線監(jiān)測下進(jìn)行從而避免此類事件發(fā)生。

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是透析置管患者最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要因素。封管抗凝劑不足、封管液從管路中析出或者在移除抗凝劑注射器前未夾閉導(dǎo)管等原因均可導(dǎo)致透析間期有血液殘留在管腔內(nèi)而促使血栓形成。本組2例患者于置管后2、4月出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成，需要定期以5 000～10 000 IU/ml的尿激酶溶栓，必要時重復(fù)2～3次多能解決問題。對于此類患者，我們建議:(1)下機(jī)后予以生理鹽水加壓沖洗以確保管腔內(nèi)無血液殘留。(2)嚴(yán)格按照導(dǎo)管要求的抗凝液量封管。(3)在移除肝素鹽水注射器之前夾閉管路。(4)口服抗凝藥物華法令或阿司匹林預(yù)防導(dǎo)管血栓形成。許多非對照的臨床研究發(fā)現(xiàn)治療劑量的華法令可以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，推薦的INR一般在1.5～2.5不等［4-6］。但目前尚缺乏隨機(jī)對照的臨床試驗來證實其是否有效，故不推薦常規(guī)使用。國外多采用組織纖維蛋白溶原酶激活劑(tPA)替代尿激酶用于溶栓治療，效果更為可靠，據(jù)報道成功率在83% ～98%［7］，但其價格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用較少。纖維蛋白鞘亦是慢性透析患者永久置管的血栓類型之一，其最先形成于導(dǎo)管出口處，然后逐步包裹蔓延至靜脈內(nèi)的導(dǎo)管四周，隨鞘囊的下延最終包裹住導(dǎo)管尖端，形成類似活瓣樣結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)“只進(jìn)不出”的現(xiàn)象。本組1例即是如此，最終拔除導(dǎo)管。

長期血液透析導(dǎo)管晚期失功的另一常見原因是感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染可分為:(1)導(dǎo)管定植:導(dǎo)管血液培養(yǎng)出微生物。(2)CRBSI:導(dǎo)管段血液標(biāo)本和外周血液標(biāo)本培養(yǎng)出相同的微生物，伴有血液感染的臨床癥狀而無其他感染源。(3)隧道及出口感染［8］。本組3例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染均屬前兩類，1例予廣譜抗生素治愈，另2例表現(xiàn)為透析開始1 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予抗生素治療后癥狀消失，但下次透析時再次出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)反復(fù)抗生素治療或加用抗生素封管無效，最終拔除導(dǎo)管。我們體會透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防重要性遠(yuǎn)大于治療，以下幾點措施值得我們注意:(1)初次置管一定要在手術(shù)室或?qū)Ｓ玫挠锌諝庀驹O(shè)施的操作間內(nèi)完成，操作過程中要嚴(yán)格遵循無菌原則，需另配手術(shù)無菌包仔細(xì)消毒鋪巾，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣。(2)患者上機(jī)、下機(jī)時均要以碘伏消毒導(dǎo)管接頭處，透析時將肝素帽浸泡于碘伏溶液中下機(jī)時取用，透析間期以碘伏紗布包裹導(dǎo)管接頭處。(3)導(dǎo)管皮膚入口處以碘伏紗布覆蓋，每周更換2～3次，每2周更換新肝素帽。(4)由于導(dǎo)管要經(jīng)常使用，反復(fù)暴露的導(dǎo)管入口易受到污染，使導(dǎo)管入口成為感染的主要途徑，是CRB的重要起源，而CRB的治療成功率不高，最終需選擇拔管，因此要強(qiáng)調(diào)透析護(hù)士的手衛(wèi)生，提高業(yè)務(wù)熟練程度，減少導(dǎo)管接頭處暴露于空氣中的時間。(5)盡量避免以長期透析導(dǎo)管原路替換臨時導(dǎo)管的操作。臨時導(dǎo)管的存在使消毒終究難以達(dá)到滿意，且原導(dǎo)管皮膚入口處有細(xì)菌定植可能，易導(dǎo)致更換TCC后CRB的發(fā)生。

長期血液透析導(dǎo)管具有廣泛的臨床應(yīng)用前景和實用價值:(1)操作過程簡便、迅捷，置管后可立即使用，無等待周期。(2)患者無反復(fù)接受穿刺的痛苦。(3)為血管條件極差，或因反復(fù)制作內(nèi)瘺有效血管耗竭的患者接受血液透析提供了有效的血管通路。(4)不加重患者的心臟負(fù)荷，對于維持性血液透析患者心臟功能的改善有積極意義。然而，我們也應(yīng)重視留置長期血液透析導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握其臨床應(yīng)用適應(yīng)證，對于自身血管條件合格的患者，仍應(yīng)將自體動靜脈內(nèi)瘺作為首選。

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