劉 華

江蘇泰州市高港人民醫(yī)院 泰州 225321

近年來由于多種原因，主要是人為因素造成剖宮產(chǎn)率明顯升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率也相應(yīng)增加。瘢痕子宮易發(fā)生破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥已成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題和風(fēng)險(xiǎn)。因此必須合理選擇剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。本文對(duì)我院2007－05～2011－01剖宮產(chǎn)后再次妊娠的76例孕婦的分娩方式進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近3 a半收住院剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦76例，年齡25～43歲，平均30.1歲。孕周34～42周，其中孕周＜37周4例，37周≤孕周＜42周62例，2次剖宮產(chǎn)間隔年限＜2 a 4例，2～5 a 30例，＞5 a 42例。前次手術(shù)均為子宮下段橫切口。其中3例第一次剖宮產(chǎn)術(shù)前有陰道分娩史;1例已有二次剖宮產(chǎn)史。

1.2 方法 孕婦入院后醫(yī)生認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行嚴(yán)格的產(chǎn)科檢查和輔助檢查，并行醫(yī)患談話，交代陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的利弊，針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦，綜合分析，作出合理的分娩方式的選擇。(1)陰道試產(chǎn)條件:①本次分娩距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間超過2 a;②上次剖宮方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，無裂傷，術(shù)后無感染;B超顯示產(chǎn)婦子宮下段延續(xù)性好，瘢痕厚度在2～4 mm;③無頭盆不稱，無影響分娩的妊娠并發(fā)癥，首次手術(shù)指證不存在，試產(chǎn)中產(chǎn)程順利，沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指證;④具備良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備和人員配備，保證血源，能隨時(shí)急診剖宮產(chǎn)。(2)再次剖宮產(chǎn)選定的條件:①以往剖宮產(chǎn)次數(shù)在2次及以上;②本次分娩距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間不足2 a;③婦科B超提示產(chǎn)婦子宮下段菲薄、延續(xù)性差，甚至自漿膜面膨隆;④前次為子宮體切口，或前次剖宮產(chǎn)指證仍存在;⑤分娩時(shí)產(chǎn)婦患有不適合陰道分娩的內(nèi)外科并發(fā)癥;⑥產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合處有壓痛和自發(fā)痛。

2 結(jié)果

2.1 再次妊娠分娩情況 本組資料中59例行剖宮產(chǎn)分娩，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率77.6%。53例因各種原因直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中有17例符合陰道試產(chǎn)條件，但拒絕試產(chǎn)，1例入院時(shí)擬診“先兆宮破”行急診手術(shù);23例行陰道試產(chǎn)，16例自然分娩，試產(chǎn)成功率69.6%，7例試產(chǎn)過程中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，其中2例是因?yàn)楫a(chǎn)婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)。

2.2 瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)指征 頭盆不稱、巨大兒、臀位、羊水過少、胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆宮破、恥骨聯(lián)合分離等共25例(42.4%);社會(huì)因素19例(32.2%)產(chǎn)科或內(nèi)外科合并癥8例(13.6%);距上次剖宮產(chǎn) ＜2 a 4例(6.8%);B超提示子宮下段菲薄2例(3.4%);有2次剖宮史1例(1.7%)。

2.3 兩種分娩方式的產(chǎn)后出血量、腹腔粘連、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間及費(fèi)用比較 如表1。

表1 兩種分娩方式的產(chǎn)后出血量、腹腔粘連、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

3 討論

瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性增加，子宮破裂是導(dǎo)致母嬰死亡的重要原因。一般情況下子宮破裂前產(chǎn)婦有撕裂性的劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等癥狀，然而部分反應(yīng)不敏感的產(chǎn)婦，可在沒有任何癥狀下發(fā)生不完全子宮破裂。人們通常認(rèn)為，一次剖宮產(chǎn)后，再次妊娠分娩難免要剖宮產(chǎn)，但是產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于第一次，如發(fā)生術(shù)中大出血、嚴(yán)重的盆腔粘連、鄰近臟器的損傷、麻醉意外、羊水栓塞等并發(fā)癥。有些產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)宮頸嚴(yán)重粘連，這種情況下再次剖宮產(chǎn)發(fā)生宮頸粘連的可能性非常大，而且粘連程度遠(yuǎn)大于第一次剖宮產(chǎn)，增大了手術(shù)的難度和患者的痛苦［1］。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)臨床技術(shù)的進(jìn)步，以及當(dāng)前產(chǎn)婦對(duì)自然分娩認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)作為生產(chǎn)方式的比例居高不下。這也與目前醫(yī)療環(huán)境、患者缺乏對(duì)醫(yī)療意外的認(rèn)識(shí)以及患者承受能力有限等因素有關(guān)［2］。但是，剖宮產(chǎn)作為手術(shù)難免存在醫(yī)療意外，并增加了再次剖宮產(chǎn)率及以后盆腔手術(shù)的難度，應(yīng)嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)指證。合理選擇瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式尤為重要。我們認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)后再孕的時(shí)間超過2 a，原來的指征消失，又不出現(xiàn)新的手術(shù)指征;醫(yī)院配備良好，醫(yī)生手術(shù)技術(shù)好;胎兒的體質(zhì)量不大等符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦，做好醫(yī)患溝通，取得理解和配合，可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試產(chǎn)。

本研究對(duì)76例首次剖宮產(chǎn)再次妊娠的產(chǎn)婦，經(jīng)過綜合分析每個(gè)產(chǎn)婦的情況選擇試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。本例中，23例產(chǎn)婦選擇試產(chǎn)，其中成功分娩16例，試產(chǎn)后的自然陰道分娩率69.6%，6例因先兆宮破、胎兒窘迫、活躍期停滯、產(chǎn)婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)率77.6%。其中社會(huì)因素占32.2%，可見，剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再次妊娠分娩的主要方式，但在滿足試產(chǎn)指征的條件下，進(jìn)行試產(chǎn)也是可行和安全的，可以降低再次剖宮產(chǎn)率及其并發(fā)癥。本資料中陰道試產(chǎn)組無1例子宮破裂，產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間及費(fèi)用明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組。但應(yīng)注意臨產(chǎn)前試產(chǎn)適應(yīng)證的選擇，加強(qiáng)產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)。孕婦臨產(chǎn)前均有不同程度的精神緊張?？謶?、焦慮等心理變化，其中10%的孕產(chǎn)婦需要心理幫助［3］，做為產(chǎn)科醫(yī)生，要做好產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)，充分提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，提倡陰道分娩，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高對(duì)瘢痕子宮危害性的認(rèn)識(shí)，采取措施降低剖宮產(chǎn)率和再次剖宮產(chǎn)率。

［1］黃磊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫(yī)臨床研究，2008，25(3):551 －552.

［2］許成芳，李田，彭其才，等.478例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式I臨床探討［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2008，8(4):79 －80.

［3］趙玉萍，谷麗輝:正常孕產(chǎn)婦的心理［J］.中國婦幼保健雜志，2006，2(3):313 －314.