宋素娟 周 云

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系常見的先天畸形,它以尿道發(fā)育不全,尿道外口開口于陰莖腹側(cè)為其特征[1]。尿道下裂的發(fā)病率為每 300～500名新生男嬰中 1例[2]。臨床表現(xiàn)為患兒不能站立排尿,成年后不能有正常性生活和生殖功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年 5月 ～2010年 6月我科收住小兒尿道下裂 450例,年齡 14個月 ～12歲,平均 5歲。其中陰莖頭型 20例,冠狀溝型 100例,前陰莖型 80例,中間型 50例,后陰莖型 100例,陰莖陰囊型 40例,陰囊型 50例,會陰型 10例。

1.2 方法

采用 Snodgrass尿道成形術(shù)[3],保留尿道板寬度 0.7～0.8 cm,正中縱形切開,新建尿道皮管,糾正陰莖下彎,轉(zhuǎn)移背側(cè)包皮,內(nèi)膜加強(qiáng)覆蓋新建尿道。手術(shù)修復(fù)尿道缺失長度 0.4～4.5 cm,術(shù)后用藻酸鈣敷料外加多孔尼龍網(wǎng)紗適度包扎陰莖。恥骨上膀胱造瘺管或尿道支架管引流尿液 10～14 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿于手術(shù)治療全過程,尿道下裂由于陰莖下彎畸形,尿道開口位置異常,常不能站立排尿,尿濕褲子,尤其是大齡兒童,給患兒造成較大的精神痛苦和生活不便。他們迫切需要被了解、被接納,需要有舒適的環(huán)境,需要有安全感[4]。我們主動向患兒及家長介紹醫(yī)院環(huán)境及責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士,介紹同室病友互相認(rèn)識,鼓勵患兒表達(dá)自己的感受和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。使患兒精神自在而愉快,身心得到完全的休息。了解患兒家長對手術(shù)及預(yù)后的真實(shí)想法,把Snodgrass尿道成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn),如手術(shù)的成功率高、并發(fā)癥少及即使有最嚴(yán)重尿道畸形,也能在手術(shù)后保持正常的排尿行為和性生活能力[2]等告訴患兒家長,讓他們有希望、有信心、有承受能力。

2.1.2 知識能力訓(xùn)練 Snodgrass尿道成形術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備要求高,尿道功能需達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)后的床上活動需要反復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理要點(diǎn):(1)每次排尿、排便后清洗會陰部,每日早晚用 1:5000呋喃西林液清洗會陰。(2)鼓勵患兒多飲水,達(dá)到自凈目的。教會患兒術(shù)后翻身技巧和有效的咳痰方法。(3)保暖防感冒,以免延誤手術(shù)。(4)指導(dǎo)患兒在床上使用便器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 疼痛管理 麻醉清醒后護(hù)理人員優(yōu)先考慮減少患兒疼痛。因?yàn)榻箲]不安加上疼痛燥動可造成縫合切口的裂開出血而延緩愈合,疼痛也可致身體適應(yīng)機(jī)能的減退。護(hù)理要點(diǎn):(1)承認(rèn)疼痛現(xiàn)實(shí),格外關(guān)心體貼患兒,讓患兒知道有人一起與其分擔(dān)痛苦和戰(zhàn)勝疼痛。(2)分散注意力以減少患兒的疼痛,例如講故事、唱兒歌、使用新玩具、看電視等。(3)臍下部至大腿上 1/3按置支架以保護(hù)術(shù)區(qū)減少摩擦。(4)保持良好的睡眠和休息,避免過度刺激和疲勞。(5)加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛,采用鎮(zhèn)痛泵或口服鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.2 切口護(hù)理 患兒由于手術(shù)刺激引起機(jī)體一系列的生理紊亂,消耗增多、儲存減少所致的低蛋白血癥,白細(xì)胞和抗體的形成受阻導(dǎo)致抗感染能力的減退,使陰莖部切口構(gòu)成致病菌侵入的門戶,容易引起感染。尿瘺是手術(shù)最常見的并發(fā)癥,其主要原因是感染、切口裂開、血腫、皮瓣壞死等。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.2.2.1 術(shù)后 24～48 h觀察陰莖頭部血運(yùn)情況,若出現(xiàn)水泡、血泡或水腫應(yīng)及時通知醫(yī)師采取相應(yīng)措施。局部每 4 h毫米波照射 30min,以促進(jìn)陰莖的血液循環(huán),促進(jìn)炎性滲出物的吸收。藻酸鈣敷料包扎陰莖體時需松緊適宜,局部用無菌紗布覆蓋。

2.2.2.2 術(shù)后 3 d拆除網(wǎng)眼紗布,密切觀察切口有無紅腫、滲血、滲液,隨時用 1:5000的呋喃西林液棉球清潔陰莖腹側(cè)切口。

2.2.2.3 指導(dǎo)和協(xié)助患兒在床上翻身、深呼吸及下肢的屈伸活動,以增強(qiáng)全身及局部的血液循環(huán),改善組織代謝,增加通氣量,預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.2.2.4 每日 2次開窗通風(fēng)及負(fù)離子空氣凈化,盡量減少環(huán)境中的細(xì)菌數(shù)。合理安排護(hù)理工作順序,清潔整理工作和無菌操作交叉進(jìn)行。按醫(yī)囑正確使用抗菌藥物。

2.2.3 支架導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管的護(hù)理 術(shù)后將支架導(dǎo)尿管或造瘺管妥善固定,陰莖應(yīng)固定在上翹的位置,如陰莖下垂,尿道受折角導(dǎo)管的壓迫會出現(xiàn)壞死,形成尿瘺。保持引流通暢,每日 3次用空針輕輕抽吸支架管內(nèi)的積血和分泌物,同時滴少量慶大霉素溶液[3]。觀察引流尿液的色澤、數(shù)量并記錄。尿袋每日更換 1次,患兒站立時尿袋不可高于膀胱水平,以防止尿液逆流感染[5]。保護(hù)造瘺口皮膚,外涂氧化鋅軟膏,避免尿液浸濕刺激。

2.2.4 重建排尿功能 一般術(shù)后 12～14 d切口拆線并拔除尿道支架管,拔管后有少數(shù)患兒不能自行排尿,其原因有:(1)長期保留導(dǎo)尿引起膀胱和尿道括約肌功能紊亂或有逆行性感染[6]。(2)尿道分泌物阻塞。(3)由于交感神經(jīng)的緊張未解除所產(chǎn)生的陰部不適而導(dǎo)致有尿意而不能排尿[7]。護(hù)理要點(diǎn):(1)拔管前訓(xùn)練膀胱功能,讓患兒攝取充足水分,保證足夠的尿量,以擴(kuò)張膀胱及定時產(chǎn)生排尿反射,每 2～3 h放開造瘺管排尿后再夾緊導(dǎo)管,以增加膀胱肌肉的彈性。(2)盡可能使患兒定時采取自然姿勢排尿,結(jié)合實(shí)施誘導(dǎo)排尿技巧,如指壓尿道口周圍或于膀胱上行環(huán)狀按摩,給予保溫尿壺,讓患兒聽流水聲等刺激排尿。(3)患兒陰莖下彎、尿路異常及狹窄造成尿流不暢,需定時擴(kuò)張尿道。但由于分泌物和血痂堵住尿道口,要用呋喃西林溶液濕敷或浸泡尿道口 15～20min后,在無菌操作下行尿道擴(kuò)張,避免不必要的損傷而增加感染機(jī)會。此外護(hù)士以同情、容忍、耐心的態(tài)度協(xié)助患兒,使其情緒放松,配合臨床收效顯著。

2.2.5 排便護(hù)理 術(shù)后 7～10 d須臥床,活動減少,腸蠕動減慢,易引起便秘,用力排便易使切口裂開,不利于術(shù)后局部恢復(fù)。應(yīng)鼓勵患兒多飲水,多吃新鮮水果蔬菜,或予乳果糖口服,保持大便軟化通暢。幫助床上使用便器,便時不用力。必要時用 1:2:3液灌腸,甚至用手指將糞塊摳出。手術(shù)切口離肛門較近,糞便中的細(xì)菌進(jìn)入到切口的深層組織易引起感染[8],應(yīng)經(jīng)常保持會陰部的清潔衛(wèi)生。

2.2.6 心理調(diào)適 由于患兒不同的年齡性格以及不同的家庭環(huán)境,術(shù)后存在不同程度的焦慮、恐懼、孤獨(dú)、耐受性差、生活失調(diào)、反抗等,我們應(yīng)以各種方式提供必要幫助,給予情感支持和指導(dǎo),勸告患兒專心治病,不必?fù)?dān)心經(jīng)濟(jì),因?yàn)榭祻?fù)的身體是對父母和社會的最好回報(bào),鼓勵離異家長多予關(guān)愛,減輕患兒孤獨(dú)感。護(hù)士與患兒頻繁交流、密切接觸,增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心,增進(jìn)合作,降低反抗[4],對任性的患兒采取短暫而適當(dāng)?shù)募s束,批評與鼓勵、控制與放松相結(jié)合以利于治療、護(hù)理的正常進(jìn)行。

3 結(jié) 果

全組 450例患兒均采用Snodgrass尿道成形術(shù),配合積極的、主動的、熟練的、系統(tǒng)的身體心理護(hù)理,手術(shù)成功率達(dá) 94.89%。427例一期臨床治愈,直立排尿如正常小兒,陰莖外觀滿意。并發(fā)尿瘺 23例,尿瘺發(fā)生率為 5.11%,15例于術(shù)后 1年做一次或多次尿瘺修補(bǔ)術(shù)后治愈,5例待修補(bǔ),3例術(shù)后并發(fā)前尿道狹窄,經(jīng)定期尿道擴(kuò)張后已治愈。

4 小 結(jié)

先天性尿道下裂尤其是復(fù)雜的病例手術(shù)難度大,要達(dá)到臨床滿意效果,必須不斷提高手術(shù)水平,加強(qiáng)手術(shù)前后的綜合管理,完善治療護(hù)理體系,積極爭取患兒及家長的有效支持與配合,才能減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間和康復(fù)時間,使手術(shù)成功率得到保證。

[1] 俞天麟主編.實(shí)用泌尿外科手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:502-505.

[2] 吳曄明主編.小兒外科原則[M].北京:北京大學(xué)出版社,2006:5.

[3] 袁繼炎主編.小兒外科疾病診療指南[M].第 2版.北京:科學(xué)出版社,2005:5.

[4] 周月秋主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[5] 羅小珍.男性先天性尿道下裂 54例護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(8):59-60.

[6] 徐 波,王 惠.留置尿管病人尿道口消毒與清潔護(hù)理的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(11):1044-1045.

[7] 吳介平主編.吳介平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,1993:290.

[8] 吳向陽.小兒先天性尿道下裂 34例為術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(16):70-71.