殷貴蘭 王恒進(jìn)

目前,大多數(shù)維持性血液透析病人以自身血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路。20世紀(jì) 80年代后期,因Permcath導(dǎo)管不影響血液動(dòng)力學(xué)、不需要反復(fù)穿刺、多個(gè)留置部位的可選擇性、操作簡便快捷,Permcath導(dǎo)管作為臨時(shí)或長期血管通路應(yīng)用于血液透析治療。另外隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步,血液透析壽命的延長,病人外周血管的耗損等因素又進(jìn)一步增加其應(yīng)用[1]?，F(xiàn)對我院兩年 Permcath導(dǎo)管進(jìn)行總結(jié)和分析,探討其護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年 9月 ～2009年 9月,我院應(yīng)用 Permcath導(dǎo)管病人35例次,其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管 31例次,左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管 2例次,右側(cè)鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管 1例,右側(cè)股內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管 1例次。病人年齡(54±15)歲,血液透析時(shí)間 4～21個(gè)月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 18例,糖尿病腎病 9例,高血壓良性腎動(dòng)脈硬化 4例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例。

1.2 方法

均采用Quinton Permcath雙腔導(dǎo)管,長度 36 cm,這種導(dǎo)管由硅膠和聚胺基甲酸酯等材料制成,質(zhì)地較臨時(shí)導(dǎo)管軟,在導(dǎo)管的皮下部分有 1～2個(gè)滌綸絨氈套,使導(dǎo)管固定于皮下。常規(guī) 0.5%碘伏皮膚消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用Quinton Permcath雙腔導(dǎo)管,以體表標(biāo)記為準(zhǔn),采用 Selding技術(shù)及撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法[2]。皮下導(dǎo)管部分長約 15 cm,滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處 2～3 cm處縫合固定。導(dǎo)管出口處使用無菌紗布覆蓋。

2 結(jié) 果

2.1 帶管時(shí)間

32例病人帶管時(shí)間 4～21個(gè)月,平均帶管時(shí)間為 10.7個(gè)月。4例次因非導(dǎo)管因素死亡,1例次因?qū)Ч芨腥景纬?1例次因?qū)Ч芏氯纬?/p>

2.2 并發(fā)癥

本組病人中,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染 4例次,1例次為局部感染,3例次為菌血癥。1例次局部感染表現(xiàn)為導(dǎo)管處皮膚紅腫、潰爛,經(jīng) 0.5%碘伏消毒、百多邦軟膏涂抹及全身相關(guān)抗生素治療 2周后好轉(zhuǎn)。3例經(jīng)抗生素治療后,有 2例次好轉(zhuǎn),另外 1例次無效而拔除導(dǎo)管。發(fā)生導(dǎo)管位置不當(dāng) 2例次,表現(xiàn)為導(dǎo)管留置后的即刻血流量不足,重新調(diào)整位置后均能繼續(xù)使用。發(fā)生血栓 6例次,先將導(dǎo)管腔抽成“真空”,以尿激酶 2萬U/ml注人堵塞的管腔,60min后如無效再重復(fù)治療 1次,導(dǎo)管內(nèi)血栓 5例次,治療有效;其余 1例次治療無效而拔除導(dǎo)管。

3 護(hù) 理

3.1 健康教育

留置導(dǎo)管前,護(hù)士應(yīng)將留置中心靜脈導(dǎo)管的目的、意義告知病人及家屬,讓其了解有關(guān)導(dǎo)管的護(hù)理知識、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施,避免置管部位過度活動(dòng),注意保持穿刺部位清潔、干燥等,使病人積極配合治療,預(yù)防感染、導(dǎo)管脫出、出血等并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的自我護(hù)理能力[3]。

3.2 導(dǎo)管留置期間的護(hù)理

導(dǎo)管留置期間,醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作,戴口罩、帽子、手套,病人也戴口罩,操作中避免與病人交談。加強(qiáng)病人生命體征的監(jiān)測,妥善固定導(dǎo)管,保持局部敷料清潔、干燥,肝素帽每周更換 1次。如發(fā)現(xiàn)局部滲液、紅腫,應(yīng)清除穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管出口處分泌物、血痂,涂百多邦軟膏,必要時(shí)加用抗生素封管。導(dǎo)管不能用于給藥、留取標(biāo)本,避免導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌污染。

3.3 透析時(shí)留置導(dǎo)管的護(hù)理

透析開始前,常規(guī)消毒導(dǎo)管及周圍皮膚,更換敷料,取下肝素帽,浸泡于 0.5%碘伏中。用 0.5%碘伏消毒動(dòng)靜脈管路末端,5ml注射器分別抽吸導(dǎo)管動(dòng)靜脈端各 1～1.5ml,并將血液打在干凈紗布上,仔細(xì)觀察有無血栓,以確定管路通暢與否,若導(dǎo)管通暢無阻則用 10 ml注射器向?qū)Ч軇?dòng)靜脈端各推注生理鹽水 10 ml左右。在無菌操作下與透析管相連,遇導(dǎo)管不暢,不能排除是否由于血液在導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié)所致時(shí),切忌強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體,以免凝結(jié)的血塊進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致栓塞。透析過程中密切觀察導(dǎo)管有無扭曲、受壓,局部敷料有無滲血、滲液。透析結(jié)束時(shí),用生理鹽水沖凈管腔內(nèi)血液,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化封管,對于一般病人采用(肝素 6mg+1ml生理鹽水)動(dòng)靜脈端各推 1.5 ml;對于高凝易堵塞病人采用(肝素 100 mg+1ml生理鹽水)肝素進(jìn)行封管,即濃肝素封管。

4 討 論

如何做好Permcath導(dǎo)管的護(hù)理管理工作,延長其使用壽命,是我們工作的重點(diǎn),而延長 Permcath導(dǎo)管的使用壽命,主要是預(yù)防和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[2],Permcath導(dǎo)管的主要并發(fā)癥為感染、導(dǎo)管位置不當(dāng)及血栓形成。感染途徑最主要是通過導(dǎo)管開口直接污染,皮膚置管部位導(dǎo)致的感染較少見。因此,加強(qiáng)導(dǎo)管操作過程的無菌觀念和消毒,是確保減少感染的關(guān)鍵[4],醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,操作中避免與病人交談,消毒范圍直徑＞5 cm,并且 Permcath導(dǎo)管留置的位置應(yīng)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,而左側(cè)頸內(nèi)靜脈、兩側(cè)鎖骨下靜脈及股靜脈盡量避免使用,因其有較高的血流量不足、血栓形成、感染及血管狹窄發(fā)生率。導(dǎo)管血栓一般發(fā)生在留置導(dǎo)管后 20～90 d,主要表現(xiàn)為不能維持有效的血流量,因此,選擇合適的導(dǎo)管內(nèi)肝素封管方法是防止血栓的主要方法[5]。護(hù)士應(yīng)做好Permcath導(dǎo)管的護(hù)理工作,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長 Permcath導(dǎo)管的壽命。

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