李 琳 王彩霞 陳 艷

輸尿管鏡下鈥激光是近期國內(nèi)外開展的治療輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)新技術(shù)。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光[1],對周圍組織熱損傷極小,對生物組織的穿透度很淺,僅為 0.44 mm,組織切除發(fā)生在表面,熱損傷區(qū)域為 0.5～1.0mm,止血效果好,使得鈥激光成為泌尿系軟組織精確切除的理想工具。同時,鈥激光具有非常優(yōu)秀的碎石能力,它的有效性、安全性明顯高于體外碎石術(shù)和其他體內(nèi)碎石術(shù)。我科 2008年 9月～2009年 9月應用輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石患者156例,其中復雜性輸尿管結(jié)石 35例,經(jīng)精心護理,效果滿意?，F(xiàn)將療效及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 35例,男 21例,女 14例。年齡 17～76歲。診斷左側(cè)輸尿管結(jié)石 18例,右側(cè)輸尿管結(jié)石 9例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石8例。均有陣發(fā)性腰痛、不同程度腎積水,經(jīng)B超、靜脈腎盂造影及逆行插管造影診斷為輸尿管結(jié)石。其中 10例并發(fā)結(jié)石遠端輸尿管狹窄,12例并發(fā)單純息肉,5例并發(fā)息肉并包裹結(jié)石,8例并發(fā)結(jié)石嵌頓,與輸尿管壁緊密粘連。24例有接受體外震波碎石治療史。5例曾行輸尿管切開取石術(shù)。8例雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎功能減退。

1.2 方法

全部在連續(xù)硬膜外麻醉下,取截石位,插入輸尿管鏡前先用含有丁卡因和潤滑劑的混合劑注入尿道[2]。應用 Wolf 8/9.8輸尿管鏡,在沖洗鹽水灌注壓為手術(shù)臺上 7.84～8.82 kPa條件下,直視經(jīng)尿道插入輸尿管鏡進入膀胱,于患側(cè)輸尿管口插入 F3輸尿管導管 2～3 cm,在灌注壓力下旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°,沿導管或?qū)Ыz插入輸尿管鏡,越過壁段后,減小或關(guān)閉注水,以輸尿管導管導向,邊進導管邊進鏡抵達結(jié)石部位,導入鈥激光光纖。用鈥激光沿梗阻段輸尿管方向在輸尿管中心切割息肉和組織,邊切割邊尋找正常通道,切割時要保持視野清晰,避免可能形成假道或致輸尿管穿孔,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行碎石治療,盡量越過結(jié)石及狹窄處,沿導管周圍進行碎石及組織消融,使輸尿管鏡順利通過。大功率鈥激光器可將功率調(diào)至 2.5～3.5 J[3],頻率最低為 5Hz。

1.3 結(jié)果

術(shù)后 2～6周復查靜脈腎盂造影,輸尿管通暢無石街形成,上段輸尿管結(jié)石排盡為17例(48.57%),中段結(jié)石排盡為15例(42.86%),下段結(jié)石排盡為 3例(8.57%)。術(shù)后并發(fā)腰痛及高熱 5例,肉眼血尿 6例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

充分做好術(shù)前的心理護理。因鈥激光碎石術(shù)是新開展的一項技術(shù),患者不夠了解此手術(shù),因此,要把鈥激光碎石術(shù)的知識告知患者,使患者消除恐懼、焦慮不安。護理人員在向患者做健康教育時[4],要以誠懇的態(tài)度,做好解釋工作,使患者配合,并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腎功能不全、尿毒癥患者,需要進行術(shù)前血液透析,經(jīng)過血液透析后,使血肌酐下降到≤500μmol/L,血鉀恢復到正常值,才可進行手術(shù)[5]。如果合并有泌尿系感染要先控制感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基礎護理 術(shù)后囑患者臥床休息24～48h,持續(xù)心電監(jiān)護 24h,觀察生命體征變化,遵醫(yī)囑使用有效抗生素預防感染,補充足夠的液體量,保證足夠的尿量,促進碎石的排出。

2.2.2 導尿管護理 保持導尿管通暢并妥善固定,注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量并記錄,發(fā)現(xiàn)異常情況要及時通知醫(yī)師并及時處理。保持會陰部及導尿管的清潔,每日行會陰護理并更換引流袋,防止逆行感染[6]。

2.2.3 雙“J”管的護理 術(shù)前常規(guī)放置雙“J”管起引流、支撐作用,一般術(shù)后 4～8周經(jīng)膀胱鏡取出[7]。囑患者多飲水,每日飲水量在 3 000ml以上,及時排尿。部分患者由于雙“J”管位置下移、膀胱內(nèi)引流管長度過長刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀,可囑患者適當調(diào)整體位或給予對癥治療后可緩解。

2.2.4 并發(fā)癥的預防 (1)血尿。血尿?qū)傩g(shù)后常見現(xiàn)象,是由于進鏡和碎石過程中組織損傷而致,多在體位改變或過度活動時發(fā)生,術(shù)后要密切觀察尿量及顏色,避免劇烈活動,多飲水,一般血尿在術(shù)后 3 d自行消失[8]。根據(jù)患者血壓及出血量的變化予以止血等措施,如果血尿量多可遵醫(yī)囑給予止血藥物。(2)預防感染[9]。術(shù)后注意觀察患者體溫的變化,觀察患者有無發(fā)熱,并遵醫(yī)囑使用有效抗生素。

2.2.5 出院指導 囑患者出院后多飲水,養(yǎng)成定時排尿的習慣,防止尿液反流引起感染。勿做腰部劇烈活動以及四肢伸展運動,防止雙“J”管移位、滑脫[10]。出現(xiàn)肉眼血尿、體溫增高等癥狀及時就診,囑患者 1個月后來醫(yī)院復診,并拔除雙“J”管。

3 討 論

輸尿管鏡下鈥激光治療復雜性輸尿管結(jié)石對患者生命體征影響小,創(chuàng)傷小,住院時間短,周轉(zhuǎn)快,術(shù)后恢復快,容易被患者接受。其體外碎石和清石的效率明顯優(yōu)于單一的氣動碎石或超聲碎石[11],而且臨床應用中提高了結(jié)石清除率,明顯縮短了手術(shù)時間。認真做好圍手術(shù)期的護理,對預防并發(fā)癥,促進康復起著重要的作用。

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