紀筱棠 管學妹

骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生率較高,是患者圍手術期死亡的主要原因之一,也是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者施以有效的預防方法,不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險,減輕患者痛苦,大量的醫(yī)藥經濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用[1]。有資料顯示[2],國外髖、膝關節(jié)置換術后 DVT的發(fā)生率為 50%～70%,病死率為 0.10%～0.38%;國內人工關節(jié)置換術后 DVT的發(fā)生率為 47.1%,因此術前、術后的有效預防和護理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。

1 臨床資料

2009年 1～11月我科收住人工膝關節(jié)置換術 5例,人工髖關節(jié)置換術 29例及髖部周圍骨折手術患者 65例,共 99例。男 31例,女 68例。平均年齡 57歲。術前并發(fā)糖尿病、哮喘、心臟病、骨質疏松癥及神經內科疾病的老年患者 16例。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 進行術前宣教,以及教會患者如何正確早期功能鍛煉及康復訓練程序。使患者認識到術后 DVT的發(fā)生是骨科大手術后常見的并發(fā)癥,該并發(fā)癥是可以預防并可以治愈的。

2.1.2 飲食指導 鼓勵患者進食低脂、優(yōu)質蛋白、含維生素、纖維素豐富的食物,多食新鮮蔬菜和水果,忌辛辣刺激性食物,多吃含鈣物質,以改善骨的質量。多飲水或飲料,以保持大便通暢,避免因便秘引起腹內壓增加而影響下肢靜脈回流。

2.1.3 積極控制原有疾病 需要在內科醫(yī)師的配合下,將患者身體功能調節(jié)到最佳狀態(tài),有利于手術的順利完成和術后關節(jié)功能的恢復。

2.1.4 功能鍛煉 術前應進行簡單的肌力訓練,以增加靜脈回流及靜脈彈性。同時也應注意加強健側下肢力量及雙上肢力量,以便在術后使用拐杖及助行器不負重行走。

2.2 有創(chuàng)性操作時注意對下肢靜脈血栓的預防

2.2.1 減少血管內膜損傷 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進行多次穿刺,穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應需立即重新建立靜脈通道。如必須反復穿刺抽血,可選擇一處血管采用留置套管針,穿刺后用肝素鈉鹽水封管,穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間,減輕對局部和遠段血管的損害,防止各種微粒進入靜脈通道。

2.2.2 防止血液的高凝狀態(tài) 手術、燒傷、嚴重脫水可導致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時補充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。另外還要密切觀察有無高凝狀態(tài)的發(fā)生,如抽血時注意有無血液過快凝集現(xiàn)象等。囑患者多飲水,絕對戒煙酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。

2.3 術后護理

2.3.1 藥物預防措施 利伐沙班 10mg口服,術后 6～10 h(硬膜外腔導管拔除后 6～10 h)開始使用,推薦藥物預防時間最短 10 d,可延長至 11～35 d,是預防術后深靜脈血栓的首選藥物[3]。我科現(xiàn)應用低分子肝素鈉(法安明)2 500 IU皮下注射,術后 24 h開始,連用 10 d,0.9%鹽水(或 10%葡萄糖)加血栓通注射液 450mg靜脈滴注,1～2周。

2.3.2 術后早期功能鍛煉 術后抬高患肢時,不在腘窩或小腿下單獨墊枕[4];麻醉消失后,即應做踝、膝關節(jié)的早期主、被動屈伸活動,以促進小腿靜脈回流。術后早期活動可以促進下肢靜脈血液回流,減輕血流瘀滯,可預防 DVT的發(fā)生。有研究證明,約有 50%DVT發(fā)生于術后第 1 d,30%發(fā)生于術后第 2 d[5]。故術后即可給予人力擠壓腓腸肌:護士左手握術腿的足跟部,右手掌附貼于其小腿體表,用手指和魚際肌的力量從術肢足踝開始向腘窩方向均速的擠壓腓腸肌,同時評估患者疼痛情況,如感覺疼痛,即停止擠壓并報道醫(yī)師處理;麻醉消失后即鼓勵患者主動用力做踝關節(jié)的屈、內翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉”運動[6]及股四頭肌等長收縮。術后第 3 d根據(jù)病情在醫(yī)師護士協(xié)助下可扶拐或助行器下地行走,時間可逐漸延長,行走時避免屈髖大于 90°,以防髖關節(jié)脫位。

2.3.3 術后早期下床活動 盡早扶雙拐下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪,可保持下肢靜脈張力,防止靜脈淤滯。

2.3.4 患肢觀察 嚴密觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況。每班護士均要交接并檢查患者的功能鍛煉情況,及時給予必要的指導。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛,肢端皮膚顏色及足背動脈搏動情況,若發(fā)現(xiàn)患者有下肢疼痛、小腿水腫、低熱等循環(huán)障礙現(xiàn)象,應立即通知醫(yī)師進行處理,并嚴密觀察病情變化,必要時給予心電監(jiān)護及重癥記錄[7]。

2.3.5 引流管護理 保持引流管通暢,避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫,血腫的局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力,誘發(fā)下肢 DVT的發(fā)生[5]。

2.4 出院指導和跟蹤隨訪

做好出院指導及跟蹤隨訪,預防遲發(fā)性血栓形成,全髖關節(jié)置換術后發(fā)生遲發(fā)性深靜脈血栓的可能性至少持續(xù)至出院后 3周。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法及重要性,出院后進行跟蹤電話回訪和家庭訪視,了解功能鍛煉的程度和糾正、指導循序漸進地功能鍛煉,囑患者定期門診復查,以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化,防止遲發(fā)性血栓形成。

3 預防效果

2009年 1～11月采取預防措施后,VTE發(fā)生率大大下降,此期間共做髖部骨折手術、THR、TKR等大手術 99例,僅1例在入院第 2 d出現(xiàn)肺動脈栓塞(PTE)癥狀,經積極地吸氧、法安明和血栓通臨時用藥 1次,次日癥狀消退;1例并發(fā)骨盆骨折和肋骨骨折在股骨粗隆間骨折內固定術后 10 d出現(xiàn)肺動脈栓塞(PTE),癥狀較重,經呼吸科會診建議轉上級醫(yī)院治療,電話隨訪 1周后痊愈出院。

綜上所述,筆者認為采用基本預防、機械預防和藥物預防相結合是降低骨科大手術后VTE發(fā)生率的有效途徑,值得進一步探討、推廣。

[1] Ollendorf DA,Vera-Llonch M,Oster G.Costofvenous thromboembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients[J].Am JHealth Syst Pharm,2002,59(18):1750-1754.

[2] Lieberman JR,Geerts WH.Prevention of venous throm-boembolism after total hip and knee arthroplasty[J].JBone Joint Surg(Am),1994,76:1239-1250.

[3] 中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節(jié)外科雜志,2009,3(3):380-383.

[4] 丁蘭英,胡紅英,劉健燕.人工髖關節(jié)置換術后預防下肢深靜脈栓塞的護理[J].護理實踐與研究,2008,5(6):53-55.

[5] 陳廖斌,顧潔夫,王 華,等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001,3(2):146.

[6] 蔣秋萍.老年髖關節(jié)置換術后預防下肢深靜脈血栓形成 58例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(20):11.

[7] 高式坤,湯成華.髖部手術應用負壓引流療效[J].臨床骨科雜志,2001,4(2):101.