陳妙鈿 許映娜 林瑞瑤

在腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展的今天，采用腹腔鏡手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，已成為大部分婦科醫(yī)師和患者的選擇。我院2008年1月～2009年9月對(duì)182例卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。全部患者均于術(shù)后48～72 h治愈出院。現(xiàn)將手術(shù)室的護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者182例，年齡18～44歲，平均30歲。其中單側(cè)卵巢腫瘤139例，雙側(cè)卵巢腫瘤43例。124例因原發(fā)或繼發(fā)不孕癥就診發(fā)現(xiàn)，58例因體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤而住院手術(shù)。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間0.5～1.5 h。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 儀器和手術(shù)物品的準(zhǔn)備

術(shù)前將腹腔鏡監(jiān)視器、攝像主機(jī)、冷光源、氣腹機(jī)、電凝器、CO2瓶放置手術(shù)間合適的位置，并仔細(xì)檢查各種儀器性能是否完好。每臺(tái)手術(shù)備已滅菌的婦科腹腔鏡普通器械包和腔鏡專(zhuān)用器械包各1個(gè)，無(wú)菌手術(shù)衣包及鋪巾包各1個(gè)，一次性穿刺器裝置(內(nèi)有10 mm及5 mm Trocar各2個(gè)、氣腹針1支及轉(zhuǎn)換器1個(gè)、標(biāo)本袋1個(gè))，0°鏡頭(光學(xué)鏡或電子鏡)、電凝線、光纖、微型攝像頭等用等離子低溫滅菌器滅菌備用。另備4－0的角針薇喬線、2－0或3－0的薇喬線各1根。

2.2 儀器和體位的擺放

腹腔鏡一套置于患者的腳側(cè)，監(jiān)視器面向術(shù)者;電凝器的腳控置于患者的左側(cè)主術(shù)者的左腳前方位;氣腹機(jī)連接CO2裝置。準(zhǔn)備術(shù)中通液者采用膀胱截石位，單純行卵巢腫瘤剝除術(shù)者采用平臥位。檢查手術(shù)床的安全性，防止在使用電灼器時(shí)因金屬物品露出與患者身體接觸而發(fā)生電灼傷;防止各部件固定不牢而導(dǎo)致患者墜床。

2.3 術(shù)前訪視

嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前訪視制度，對(duì)擇期手術(shù)者，術(shù)前1 d由配合手術(shù)的巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視。認(rèn)真閱讀病歷，了解病情及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果;檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，重點(diǎn)了解患者的心理狀態(tài)，向患者介紹腹腔鏡治療的優(yōu)點(diǎn)、術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉方法及配合、一般手術(shù)過(guò)程、術(shù)后復(fù)蘇的配合等。對(duì)焦慮情緒明顯患者應(yīng)適時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，解除患者的思想顧慮?？筛鶕?jù)情況采用集體訪視或個(gè)別訪視。如有特殊問(wèn)題可予記錄或及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

2.4 麻醉前的心理護(hù)理

患者在進(jìn)入手術(shù)室后，由于離開(kāi)親人及面臨麻醉和手術(shù)，或多或少會(huì)出現(xiàn)無(wú)助、孤獨(dú)、緊張、焦慮等情緒，表現(xiàn)為血壓升高、脈搏加速、手足冰涼等。利用靜脈穿刺和術(shù)前物品準(zhǔn)備的同時(shí)，安慰患者，給予患者心理支持。教給患者一些自我放松的方法，囑患者此時(shí)不要擔(dān)心有關(guān)經(jīng)濟(jì)或療效等問(wèn)題，以平靜的心情迎接麻醉和手術(shù)。

2.5 麻醉的配合

配合麻醉師進(jìn)行麻醉前誘導(dǎo)、氣管插管及麻醉監(jiān)護(hù)等。保持靜脈通路的通暢及麻醉藥品的順利輸入。為方便助手操作及術(shù)中麻醉給藥，靜脈穿刺部位常規(guī)選擇在患者的左上肢，平展于托手架上并妥善固定。

3 術(shù)中配合

3.1 一般手術(shù)過(guò)程

麻醉成功后，將患者取合適臥位。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前導(dǎo)尿并保留尿管至手術(shù)結(jié)束。連接各管、線并確認(rèn)各種參數(shù)。于臍部(臍孔或臍上、下緣)切一約10 mm小切口，插入氣腹針，確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，連接氣腹管并開(kāi)始?xì)飧?。氣腹?jié)M意后關(guān)閉氣腹針的進(jìn)氣開(kāi)關(guān)后拔出氣腹針。取頭低足高位，用10 mm Trocar在原切口進(jìn)行穿刺，進(jìn)入腹腔后，拔出Trocar內(nèi)芯，置入攝像鏡頭探查腹腔情況。在攝像監(jiān)視和光源的指引下，分別于左右下腹部進(jìn)行其他Trocar的穿刺。通過(guò)Trocar置入各種腹腔鏡專(zhuān)用器械進(jìn)行卵巢腫瘤的剝除和創(chuàng)面的止血。剝除后用3/0或2/0的薇喬線重建卵巢(有些醫(yī)師則不行卵巢重建，只在創(chuàng)面充分止血，讓卵巢自行復(fù)位)并徹底止血。改為頭高足低位，吸盡體內(nèi)積血，溫生理鹽水及0.5%甲硝唑沖洗盆腔并吸凈后，再次取頭低足高位，探查確認(rèn)無(wú)出血后置入防粘連的生物蛋白膠或腹腔液。撤出器械，恢復(fù)體位，排出腹腔內(nèi)余氣，拔出Trocar。用絲線或薇喬線封閉各切口，加蓋敷料，拔除尿管并記錄尿量，手術(shù)結(jié)束。

3.2 器械護(hù)士配合

手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)各種器械、敷料的數(shù)目和完整性并記錄。與巡回護(hù)士配合連接固定各管、線。器械護(hù)士站在患者的左腳側(cè)、主術(shù)醫(yī)師的左側(cè)，面向監(jiān)視器，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程予以配合。及時(shí)主動(dòng)傳遞所需器械，用后及時(shí)收回擦凈并檢查其完整性，防止細(xì)小部件遺留在體腔內(nèi)。術(shù)中鏡頭模糊及時(shí)用碘伏紗擦拭鏡頭。術(shù)畢與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)各種器械和敷料，確保無(wú)誤后方可撤離。術(shù)后嚴(yán)格按照清洗流程對(duì)腹腔鏡專(zhuān)用器械認(rèn)真清洗、擦干和吹干、關(guān)節(jié)部位上油，專(zhuān)用地方放置或滅菌后備用。

3.3 巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士與器械護(hù)士配合，做好各項(xiàng)清點(diǎn)記錄工作。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)的進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整患者體位、調(diào)節(jié)各種儀器的參數(shù)，沖洗液與留置液的準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)換等。應(yīng)注意室溫的控制和患者的保暖，防止患者著涼感冒;及時(shí)提供手術(shù)所需的物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)需進(jìn)行病理標(biāo)本快速檢查者，安排人員及時(shí)送檢并予以登記;病理結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)師。及時(shí)準(zhǔn)確做好手術(shù)護(hù)理單的記錄工作。術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行回訪，調(diào)查患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的滿(mǎn)意度，記錄患者的意見(jiàn)和建議。

4 體會(huì)

腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代手術(shù)的重要組成部分［1］，是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)技術(shù)，由于它創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，已為越來(lái)越多的患者和醫(yī)師所接受和采用。手術(shù)的成功需要手術(shù)醫(yī)師具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，還要求手術(shù)室護(hù)士具有腹腔鏡手術(shù)專(zhuān)科配合的能力和經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)外，參加手術(shù)者必須接受?chē)?yán)格的腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)，經(jīng)認(rèn)證獲得資格證書(shū)，并授權(quán)準(zhǔn)予，才能從事腹腔鏡手術(shù)［2］。故對(duì)參加手術(shù)的護(hù)士必須進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，和醫(yī)師一起參加腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，具備完整的腹腔鏡手術(shù)理論知識(shí)，了解腹腔鏡手術(shù)的麻醉方法及手術(shù)過(guò)程，掌握腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的種類(lèi)、原因、臨床表現(xiàn)、好發(fā)時(shí)間及常規(guī)處理措施，合理制定護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)觀察病情變化，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)考核合格，在經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科組長(zhǎng)指導(dǎo)下才能參與手術(shù)配合。

腹腔鏡器械為貴重精密器械，手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握腹腔鏡器械的使用、清潔、消毒、保養(yǎng)等方法，以避免損壞器械，盡可能地延長(zhǎng)器械的使用壽命［3，4］。每次使用后，先清除污物血跡，然后用加酶液徹底洗滌，用高壓水槍徹底沖洗管鞘腔，清水沖洗干凈，吹干后上油，放入專(zhuān)用柜專(zhuān)人保管備用［5］。腹腔鏡器械屬于滅菌內(nèi)鏡，使用前要求達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)［6］，并按無(wú)菌物品進(jìn)行管理。有些醫(yī)院采用分別封袋，環(huán)氧乙烷滅菌備用的方法［7］。我們醫(yī)院有多種滅菌設(shè)備，可根據(jù)腔鏡器械的性能及要求選擇適當(dāng)?shù)臏缇椒?攝像頭、鏡頭、電凝線、光纖等較貴重或不耐高溫的用等離子低溫滅菌器進(jìn)行滅菌;常用的可耐濕熱的器械則置于器械保護(hù)盒內(nèi)打包，高壓蒸汽滅菌;備用的器械可單獨(dú)封袋并根據(jù)性能用高壓蒸汽滅菌或等離子低溫滅菌器或環(huán)氧乙烷進(jìn)行滅菌。通過(guò)不同滅菌方法的配合使用能達(dá)到提高物品的使用率、延長(zhǎng)使用壽命及降低經(jīng)濟(jì)成本的目的。等離子低溫滅菌僅需30 min，急診或接臺(tái)手術(shù)急用時(shí)可選用，無(wú)滅菌劑殘留，對(duì)環(huán)境無(wú)污染，符合臨床上腹腔鏡的滅菌要求［8］。但因成本較高，目前尚未廣泛普及。

在強(qiáng)調(diào)技術(shù)的同時(shí)，要充分重視患者手術(shù)前后的心理護(hù)理。對(duì)腹腔鏡手術(shù)前焦慮相關(guān)因素的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者常常有焦慮、緊張、恐懼等幾種常見(jiàn)心理狀態(tài)［9］。本組患者大多為生育期婦女，且病變部位是卵巢，故擔(dān)心病變的性質(zhì)及術(shù)后生育和性激素的維持等問(wèn)題是本組患者術(shù)前焦慮的主要原因。張莉等［10］研究表明，術(shù)前心理干預(yù)能改善腹腔鏡手術(shù)患者的心理狀況，使焦慮、抑郁等情緒得到改善。徐秀玲［11］強(qiáng)調(diào)術(shù)前對(duì)患者做出正確的評(píng)估，針對(duì)患者的不同需要及層次進(jìn)行不同的健康教育，可有效的降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，以便為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件。因此，術(shù)前訪視時(shí)除了解患者基本情況及需求外，還要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，針對(duì)患者的心理狀態(tài)做好解釋、安慰工作。重點(diǎn)介紹腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)、步驟、麻醉方式及需要患者配合的注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，使患者全面、客觀地認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)，提高患者心理承受能力，取得患者及家屬的理解和治療上的配合。值得注意的是，李燦等［12］研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者及配偶的心理狀況通過(guò)SCL－90癥狀自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，患者及其配偶存在著普遍的焦慮和抑郁心理，因此，提示腹腔鏡手術(shù)前的心理護(hù)理不僅包括患者，還應(yīng)包括其配偶，應(yīng)當(dāng)針對(duì)他們擔(dān)心和焦慮的問(wèn)題進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋。對(duì)特殊情況者，可充分利用患者進(jìn)入手術(shù)室后至麻醉前這段時(shí)間，關(guān)心鼓勵(lì)患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、給予支持。通過(guò)親切的交談、手術(shù)成功病例的介紹、各種操作前的告知、盡量避免過(guò)度暴露等措施，以及護(hù)士本身嫻熟的操作技術(shù)等，使患者充分放松，以最佳的心理狀態(tài)接受麻醉和手術(shù)。在麻醉清醒后及時(shí)告知患者手術(shù)已順利結(jié)束，使患者放心休息。

5 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于卵巢腫瘤的腹腔鏡手術(shù)配合，手術(shù)室護(hù)士只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，熟悉基本手術(shù)過(guò)程并認(rèn)真配合;充分了解各種儀器設(shè)備和器械的性能和操作方法，按照操作指引對(duì)各種儀器設(shè)備和器械進(jìn)行正確的清洗、保養(yǎng)與滅菌;重視人文關(guān)懷與心理護(hù)理;才能保障手術(shù)的成功和提高患者的滿(mǎn)意度，使患者在最佳的狀態(tài)下接受優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)并獲得最好的康復(fù)效果。

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