劉 貝

劉貝:女，本科，護(hù)師

食管癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率近幾年有上升趨勢，已占人體消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，僅次于胃癌。食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)是治療食管癌的主要方法，我院2009年1月～2010年4月共開展此手術(shù)284例，現(xiàn)將食管癌圍手術(shù)期護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

本組患者284例，男182例，女102例。年齡44～82歲，平均57歲?；颊甙Y狀多為進(jìn)食異物感、吞咽困難、胸背疼痛等，經(jīng)鋇餐、胃鏡活組織病理檢查明確診斷。手術(shù)均在靜脈加雙腔氣管插管復(fù)合全麻下完成，其中行食管癌切除加胃食管主動脈弓上機(jī)械吻合術(shù)98例，食管癌切除加胃食管主動脈弓下機(jī)械吻合術(shù)95例，食管癌切除加胃食管主動脈弓后機(jī)械吻合術(shù)91例。發(fā)生吻合口瘺4例，其中3例經(jīng)保守治療治愈出院，1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡;術(shù)后因肺部感染呼吸衰竭死亡1例;其余279例均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者在得知所患疾病且需手術(shù)治療都會產(chǎn)生焦慮和抑郁心理，對此要給患者以鼓勵、安慰，引導(dǎo)其正視病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。向患者耐心介紹術(shù)前準(zhǔn)備事項和術(shù)后可能遇到的情況，消除患者緊張心理，做好解釋安慰工作，讓患者及家屬心中有數(shù)，爭取患者的主動配合。

2.1.2 術(shù)前宣教 食管癌患者發(fā)展到中晚期，進(jìn)食較困難，都有不同程度的營養(yǎng)不良，體質(zhì)較差，應(yīng)針對患者情況，及時補(bǔ)充營養(yǎng)，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，必要時可輸血，提高機(jī)體抵抗力。囑患者手術(shù)前1周絕對戒煙，加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意保暖，預(yù)防感冒。

2.1.3 術(shù)前功能鍛煉 訓(xùn)練呼吸功能，要教會患者有效地咳嗽、排痰、做深呼吸;囑患者在床上練習(xí)翻身、側(cè)臥、坐起、在床旁依步等動作;手術(shù)前2 d訓(xùn)練患者在床上排尿、排便。

2.1.4 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始口服甲硝唑，清潔腸道，殺滅腸道致病細(xì)菌，減少術(shù)后感染機(jī)會。術(shù)前1 d囑患者進(jìn)無渣飲食，術(shù)前晚口服磷酸鈉鹽口服溶液，促進(jìn)排便以清潔腸道，保證手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防術(shù)后腹脹。術(shù)前常規(guī)留置胃管，以備術(shù)后胃腸減壓，減輕腹脹。

2.1.5 其他準(zhǔn)備 依據(jù)手術(shù)部位要求，行腋窩及胸背部備皮，減少術(shù)中污染機(jī)會。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，避免術(shù)中、術(shù)后由于麻醉作用引起尿潴留。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者病情重，輸液量大，治療管道多，醫(yī)師又要隨時根據(jù)病情變化調(diào)整治療計劃，因此，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化［2］。多功能心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min監(jiān)測患者的BP、P、R、SaO21次，并記錄患者神志、尿量等一般情況。嚴(yán)密觀察胸胸腔引流液的色、質(zhì)、量，如在1 h內(nèi)血性胸腔引流液量＞200 ml，并有血塊沉淀，要引起警惕，及時通知醫(yī)師，考慮是否有活動性出血。

2.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后切口疼痛明顯，輕者影響患者休息、睡眠，重者影響呼吸的深度和咳嗽，因此，術(shù)后良好的止痛有利于改善呼吸及咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。在用藥前根據(jù)個體疼痛情況做準(zhǔn)確的判斷，采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)護(hù)患溝通，給予心理上積極支持，分散患者注意力，必要時告知醫(yī)師及時應(yīng)用止痛藥物，使患者安靜，降低耗氧量，同時避免患者不敢呼吸、咳嗽致通氣量下降和痰液積聚。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 重點是保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。(1)術(shù)后體位護(hù)理?；颊呋夭》课辞逍亚皯?yīng)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入氣管。清醒后血壓平穩(wěn)應(yīng)改為半臥位，協(xié)助患者輕翻身，定時扣背協(xié)助患者排痰。一手扶住患者肩部，另一只手呈杯狀空心掌，由外向內(nèi)、自下而上進(jìn)行胸部有效叩擊，避開切口處，腕部用力，每次叩背3～5 min。通過叩擊，可以間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落易于咳出。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。由于手術(shù)創(chuàng)面大，患者常因切口疼痛不愿咳嗽，甚至怕咳嗽，護(hù)士應(yīng)講明咳嗽的意義，使患者深吸一口氣后，用腹部帶動胸腔進(jìn)行咳嗽、咳痰，并且可以協(xié)助患者用手輕撫按壓患者切口兩側(cè)，此方法可減輕患者疼痛，有利于患者順利排痰，提高咳痰效果。(3)濕化呼吸道。使用高頻霧化吸入，每日2～3次，持續(xù)1周。霧化的微細(xì)顆?？蛇_(dá)細(xì)支氣管及肺泡，有消炎解痙、稀釋痰液、活躍纖毛運動的作用，使痰液容易咳出。

2.2.4 引流管護(hù)理

2.2.4.1 胸腔引流管 閉式引流是食管癌術(shù)后的重要治療措施，正確使用和良好的護(hù)理有利于肺復(fù)張，避免肺不張、液氣胸、膿胸等并發(fā)癥發(fā)生［3］。(1)妥善固定。告知患者正確提胸瓶的方式，防止胸管滑脫。如發(fā)生滑脫，則立即用血管鉗夾閉吸引管，消毒后接胸瓶重新固定。(2)保持胸腔引流管通暢。經(jīng)常擠壓胸腔引流管，以免被血凝塊和纖維索條堵塞。(3)密切觀察胸腔引流瓶內(nèi)水柱波動情況和引流液的性質(zhì)、量。若水柱波動過大，超過10 cm H2O，則提示肺復(fù)張不良，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰;若胸腔引流量很少，無水柱波動，排除胸腔引流管堵塞情況，則表示肺膨脹良好，此時應(yīng)通知醫(yī)師拔除引流管，以利咳嗽和呼吸，減輕患者疼痛，減少肺部感染和肺不張的發(fā)生。

2.2.4.2 胃腸減壓管 妥善固定胃管，以免脫落，檢查負(fù)壓吸引器的壓力變化，保持胃管引流通暢，充分減少胃內(nèi)潴留，降低胃食管吻合口張力，并且有利于呼吸功能的恢復(fù)。每日觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，并且用生理鹽水沖洗胃管2次/d，防止由于胃液黏稠而堵塞胃管，以至引流不暢引起胃膨脹，影響吻合口愈合。如果引流量多，顏色鮮紅，應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能，需嚴(yán)密觀察生命體征的變化，若脈搏加快、血壓下降、面色蒼白，需做好搶救及手術(shù)止血的準(zhǔn)備［4］。

2.2.4.3 空腸營養(yǎng)管 與胃管分開妥善固定，頭端用無菌紗布包裹，避免污染。在灌注腸道營養(yǎng)液時，要注意營養(yǎng)液事先加熱至合適溫度37℃。臨床上空腸營養(yǎng)灌注可選用能全力、瑞素、維沃等腸類營養(yǎng)制劑，開始灌注速度為20 ml/h，總量為500 ml/d，以后可逐步增快速度并增加劑量。

2.2.4.4 鼻導(dǎo)管 導(dǎo)管每日更換2次，防止鼻腔分泌物堵塞，影響氧氣的吸入。2～3 L/min持續(xù)低流量給氧，必要時予面罩吸氧，用氧過程中，經(jīng)常檢查氧氣裝置是否漏氣，吸氧管有無堵塞，一般術(shù)后持續(xù)低流量吸氧應(yīng)＞3 d。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，SaO2一般在95% ～99%，如SaO2＜90%應(yīng)考慮有無通氣不暢的原因，同時加大氧流量，并注意患者的呼吸情況變化。

2.2.5 飲食護(hù)理 胃食管機(jī)械吻合術(shù)后一般要求禁食5～7 d，并持續(xù)胃腸減壓。因此，患者體質(zhì)消耗大，喪失體液較多，一方面必須及時靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，特別是鉀離子、鈉離子、氯離子防止水電解質(zhì)紊亂;另一方面，需予以能量營養(yǎng)支持，早期靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和氨基酸，后期待腸道功能有所恢復(fù)時及早予以空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。若患者恢復(fù)順利，一般于術(shù)后1周左右，停止胃腸減壓，拔除胃管后可以開始少量飲水，注意觀察患者有無胸悶、氣急、發(fā)熱等不適，若無不適，可以逐漸進(jìn)食米湯、肉湯等流質(zhì)飲食，后可漸過渡至半流質(zhì)。給予高蛋白、高維生素、少渣飲食，避免進(jìn)食生、冷、硬食物，防止進(jìn)食過快、一次進(jìn)食過多，注意指導(dǎo)患者掌握循序漸進(jìn)的原則，少量多次，避免因術(shù)后禁食引起的饑餓感而違背飲食原則導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.6 吻合口瘺護(hù)理 吻合口瘺是胃食管機(jī)械吻合術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛、呼吸困難、攝X光片示胸腔大量積液及發(fā)熱等全身中毒癥狀、少量飲水試驗出現(xiàn)嗆咳、胸腔引流管內(nèi)引流液變渾濁，甚至有食物殘渣，則提示胃食管吻合口瘺［6］。囑患者鎮(zhèn)靜，禁食、禁飲，行充分胸腔引流、胃腸減壓、抗感染及全身營養(yǎng)支持。需再次手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組4例患者出現(xiàn)吻合口瘺，其中3例經(jīng)保守治療治愈出院，1例并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.2.7 心理支持 手術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)同情、關(guān)心、體貼患者，耐心誠懇地向患者解釋手術(shù)后的切口疼痛，安置胸腔引流管、胃管帶來的不適都是暫時的，隨著切口的愈合疼痛將會減輕;且隨著病情的好轉(zhuǎn)，引流管將會拔除。以穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

3 小結(jié)

食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)是一項創(chuàng)傷大、風(fēng)險高的手術(shù)，術(shù)前必須要給予患者良好的心理護(hù)理和術(shù)前宣教，指導(dǎo)術(shù)前功能鍛煉，并進(jìn)行充分的胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時給予鎮(zhèn)痛處理，細(xì)致地做好呼吸道和各類管道的護(hù)理，加強(qiáng)飲食護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)一步的心理支持等措施，對于促進(jìn)患者手術(shù)成功及術(shù)后順利恢復(fù)具有重要的意義。

［1］袁曉紅.食管癌病人手術(shù)前后焦慮狀態(tài)調(diào)查及護(hù)理對策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(4):240 －241.

［2］李 軍.食管、賁門癌病人圍手術(shù)期生命體征監(jiān)測的意義及護(hù)理［J］.實用護(hù)理雜志，2002，8(3):25.

［3］郭銀彩，楊愛萍.食管癌切除術(shù)后胸腔閉式引流管的觀察和護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(14):3340 －3341.

［4］高 蕾，晉運玲，劉愛虹，等.食管癌、賁門癌382例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(11B):1680 －1681.

［5］喻荔琳，黃盛紅，林麗英，等.食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)與比較研究［J］.實用護(hù)理雜志，2001，17(7):40 －42.

［6］古紅珍.食管胃吻合口瘺預(yù)防性護(hù)理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，14(16):120 －122.