曹紅亮，劉愛華，王建國

（襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄樊 441021）

膽總管結石是我國的常見病、多發(fā)病，占膽石癥患者的5%～29%，平均18%，以往的治療方式是開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流，此手術創(chuàng)傷大、恢復慢，術后需留置T管，由此帶來較多并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，國內外[1-2]許多學者開展了腹腔膽總管探查，療效良好。我院從2001年5月開始了腹腔鏡膽道探查，至2006年4月共開展118例，其中一期膽總管縫合62例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例中，男25例，女37例，年齡34～65歲，平均52.3歲，全組病例合并膽囊結石。無黃疸病例20例，有黃疸42例，黃疸指數(shù)32～88μmol/L，平均62μmol/L。轉氨酶正常13例，升高49例，丙氨酸轉氨酶（ALT）44～102 U/L，平均56 U/L，谷草轉氨酶（AST）40～98 U/L，平均68 U/L，全組病例術前均行B超和CT確診。

1.2 方法 A孔為觀察孔，位于臍部，B孔為主操作孔，位于劍突下3 cm偏右3 cm（比常規(guī)膽囊切除偏右1.5～2 cm，便于膽道鏡操作），C孔位于右鎖骨中線與腋前線中點右肋緣下2 cm，D孔位于右鎖骨中線肋緣下7～8 cm。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除時，若膽囊管直徑＞0.5 cm，近端保留1 cm不夾閉，膽道鏡從此進入探查取石。切除膽囊后，解剖膽總管，電凝鉤將膽總管前面腹膜切開，將膽總管前壁暴露清晰，游離長度約2 cm，將膽總管前壁切開約1.5 cm，先用彎取石鉗從劍突下切口進入膽總管取石，若石頭較大，可將其夾碎取出。再用膽道鏡進入膽總管探查，若石頭較大，膽道鏡無法取出，可用碎石機碎石后再取，務必將石頭取盡，最后探查膽總管下段，觀察Oddis刮約肌，左右肝管無異常，無殘留結石，用生理鹽水100 ml+慶大霉素24萬U沖洗膽總管，4-0微喬線縫合膽總管前壁，針距與邊距1.5～2 mm，縫合完畢，用白紗條輕輕擦拭縫合部位，看有無黃染，若有黃染，加固一針。

2 結 果

本組62例，單發(fā)結石24例，2枚結石18例，3枚15例，4枚3例，5枚2例。結石直徑0.3～2.0 cm，平均1.4 cm，膽總管直徑0.8～2.5 cm，平均1.5 cm。從膽囊管取石3例，時間90～182 min，平均130 min，術中出血50～150 ml，平均82 ml，術后3～5 d拔引流管，術后膽漏1例，術后第3天停止，無出血，膽道感染、腹腔感染、傷口感染、腸梗阻等并發(fā)癥，平均住院時間5.4 d，術后隨訪20～24個月，無膽道殘余結石，膽道狹窄，膽道感染發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高以及微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，人們對手術的要求也越來越高，希望達到創(chuàng)傷小、恢復快、美觀、不留或少留瘢痕的目的，當然這也是我們外科醫(yī)師的追求。膽總管結石的傳統(tǒng)方式是膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流。雖然這是一種經典手術方式，但其有創(chuàng)傷大、恢復慢、術后需留T管、易引起電解質紊亂、T管脫落、腸粘連、腸梗阻、傷口感染、傷口裂開等缺點。微創(chuàng)外科的發(fā)展使得膽管結石有了新的治療方法，Lauter等[3]觀察71例腹腔鏡探查取石的患者，結果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽道探查完全取石率為85%，他們認為腹腔鏡膽道探查可以避免十二指腸乳頭切開取石術（EST）帶來的潛在手術風險和死亡。Dorman等[4]報道137例腹腔鏡膽道探查取石術，成功率達94.1%，殘石率為2.2%；國內陳平等[5]報道60例腹腔鏡膽道探查殘余結石的患者僅為2例，這說明腹腔鏡膽道探查是安全可行的。我們從2001年5月至2006年4月近5年時間開展了118例腹腔鏡膽總管探查，其中62例行一期縫合，均恢復良好，平均住院5.4 d，隨訪20～24個月，無膽管殘余結石，膽道狹窄發(fā)生。當然并不是所有病例均適合腹腔鏡膽道探查一期縫合，其適應證為：①術前B超和CT明確膽總管結石，無肝內膽管結石；②術中膽道檢鏡無膽管狹窄、畸形；③結石非泥沙狀，少于5～6枚，直徑小于2.0 cm；④無急性炎癥，膽管壁無水腫、充血、增厚等；⑤黃疸指數(shù)不能太高＜100μmol/L，轉氨酶＜150 U/L。

在操作中，主操作孔應當比常規(guī)膽囊切除稍偏右1.5～2.0 cm，這樣既對操作未產生大的影響，又便于膽道鏡從該孔取石，可直接將膽道鏡從轉換器進入腹腔，膽總管表面的腹膜一定要完全打開，清理干凈，將膽總管前壁清晰地暴露且膽總管一定要整齊剪開，否則膽總管在腔鏡下難以縫合，針距與邊距要適中，1.5～2.0 mm較合適，若膽囊管較粗＞0.5 cm，膽道鏡可直接從膽囊管進入其內取石，若結石較小，可從膽囊管取出。結石取出后用生理鹽水+慶大霉素24萬U沖洗膽總管，既可以將其內小碎石片沖出；又因為腹腔鏡操作時間較長，可以防止膽道感染。

對于膽總管結石除了開腹手術，究竟是采用內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）取石還是腹腔鏡膽道探查，學者們的觀點不一，ERCP取石需行十二指腸乳頭切開，因此也破壞了膽腸之間的天然屏障，術后易膽道返流，反復膽道感染，且術后易出血，誘發(fā)急性胰腺炎，影響患者生存質量。筆者認為，只要患者的年齡不是太大（＜70歲），沒有腹腔鏡手術禁忌證，腹腔鏡膽道探查應優(yōu)先采用，特別是年輕患者，不要輕易行EST。

綜上所述，我們認為腹腔鏡膽道探查一期縫合只要掌握好手術適應證，不僅安全可行，且不失為一種很好的治療膽總管結石的方法。

[1]Martin IJ,Bailey IS,Rhodes M,et al.Toward T-tubefreelaparoscopic bile duct exploration[J].Ann Surg,1998,228(1):29-34.

[2]尹思能,馬 海,李清亮,等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合附302例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):205-207.

[3]Lauter DM,Froines EJ.Laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J].Am J Surg,2000,179:372-374.

[4]Dorman JP,Franklin ME Jr.Laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy[J].Semin Laparosc Surg,1997,4:34-41.

[5]陳 平,別 平,王曙光,等.腹腔鏡膽道探查取石術60例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):85-87.