楊偉鋒，蘇澤軒，王可兵，夏宏輝，方建明，丁泓文，陳 潔

(1.深圳市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518052；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510630)

隨著腎移植技術(shù)的成熟、新型免疫抑制劑的應(yīng)用、器官捐獻(xiàn)者的增多，帶腎生存的腎移植患者數(shù)量不斷增加，移植腎輸尿管發(fā)生結(jié)石的病例顯著增加。我院2005年3月至2010年12月共收治移植腎輸尿管結(jié)石15例，采取不同治療方法，經(jīng)臨床隨訪，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15例中男性10例，女性5例；移植腎結(jié)石11例，輸尿管結(jié)石4例；年齡20～58歲，平均36.7歲；發(fā)病時(shí)間為腎移植術(shù)后2個(gè)月～7年，平均42.5個(gè)月；移植腎放置在右髂窩12例，左髂窩3例；輸尿管抗返流吻合于同側(cè)膀胱頂部，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用環(huán)孢素A或普樂可復(fù)(FK506)、霉酚酸酯及糖皮質(zhì)激素預(yù)防排斥反應(yīng)。15例患者中有2例自己感覺移植腎區(qū)輕度脹痛，余均無疼痛及腎絞痛。腹部平片X線陽性結(jié)石8例，陰性結(jié)石7例，B型超聲提示結(jié)石直徑4～45 mm；11例移植腎結(jié)石中8例為腎盂單發(fā)結(jié)石，3例為2～3個(gè)腎盂結(jié)石，均伴不同程度的腎積水；4例輸尿管結(jié)石中2例伴急性少尿，并有發(fā)熱，尿常規(guī)中均發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞，均伴有腎盂積水。本組有1例輸尿管結(jié)石患者移植腎彩超提示移植腎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)輕度升高，余14例患者的移植腎形態(tài)正常，動(dòng)、靜脈血流正常。15例患者中有12例患者口服環(huán)孢素A，其中8例伴血尿酸增高，范圍在450～580 μmol/L之間。發(fā)現(xiàn)移植腎尿路結(jié)石時(shí)15例患者免疫抑制劑血藥濃度均正常；腎功能血肌酐80～310 μmol/L，尿素氮8.5～11.5 mmol/L。

1.2 治療方法 2例移植腎后結(jié)石患者行體外沖擊波碎石術(shù)，患者取俯臥位，常規(guī)電壓，沖擊次數(shù)少于2 000次。8例腎結(jié)石及2例輸尿管結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，硬膜外麻醉，平臥位，B超定位引導(dǎo)下穿刺，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)大穿刺通道，留置工作鞘，灌注泵沖水，水溫和患者體溫相似，在硬性輸尿管鏡下用氣壓彈道擊碎結(jié)石后取出，術(shù)中放置D-J管，并留置腎造瘺管，術(shù)后視結(jié)石清除情況，5～7 d拔除造瘺管，1～1.5個(gè)月拔除D-J管。2例輸尿管結(jié)石采用經(jīng)膀胱逆行輸尿管鏡取石術(shù)，硬膜外麻醉，截石位，頭部略低，導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管入輸尿管，氣壓彈道擊碎結(jié)石并取出，術(shù)中留置D-J管及尿管。1例移植腎結(jié)石患者因結(jié)石大小只有0.4 cm，腎積水較輕，口服排石藥物治療。

2 結(jié) 果

體外沖擊波碎石的2例患者，術(shù)后出現(xiàn)血尿，血肌酐短暫升高，3 d后結(jié)石排干凈，5 d后復(fù)查血尿消失，肌酐降到術(shù)前水平。8例腎結(jié)石及2例輸尿管結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均取凈結(jié)石，術(shù)后加強(qiáng)抗感染，口服排石藥物，復(fù)查平片見無殘留結(jié)石，拔除造瘺管及D-J管，并囑患者多飲水，給予降低尿酸藥物預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，隨訪至今無新結(jié)石形成。2例輸尿管結(jié)石，1例找到輸尿管口，并順利進(jìn)鏡取出結(jié)石，復(fù)查無結(jié)石殘留，3 d后拔除尿管，1～1.5個(gè)月后拔除D-J管，術(shù)后半個(gè)月查移植腎B超，積水消失；另1例找到輸尿口后進(jìn)鏡困難，改行經(jīng)皮腎鏡。1例口服排石藥物患者5 d后結(jié)石排出，復(fù)查未見結(jié)石，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

3 討 論

腎移植術(shù)后泌尿系結(jié)石的發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%～1.7%[1]，但由于腎移植患者及移植腎的特殊性，移植腎輸尿管結(jié)石可引起嚴(yán)重的后果，尤其輸尿管結(jié)石，可導(dǎo)致急性的腎功能衰竭。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，移植腎輸尿管結(jié)石成因、診斷、治療及預(yù)防總結(jié)如下：

3.1 移植腎輸尿管結(jié)石的成因 移植腎輸尿管結(jié)石的成因既有與普通結(jié)石相同的成石因素，也有其特有的原因。供腎源性結(jié)石：供腎在供者體內(nèi)就有結(jié)石，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，術(shù)者修腎時(shí)未認(rèn)真檢查腎盂輸尿管，筆者移植前修腎時(shí)常規(guī)檢查移植腎輸尿管結(jié)石，偶有發(fā)現(xiàn)結(jié)石。移植手術(shù)原因：手術(shù)過程中移植腎放在兩邊的髂窩，移植腎臟會(huì)受到來自腹腔內(nèi)腸管的推擠，移植腎臟和輸尿管的相對(duì)位置改變成角，致使輸尿管梗阻，輸尿管膀胱吻合口狹窄也可致輸尿管梗阻，尿流緩慢，尿液發(fā)生濃縮容易形成結(jié)石，這種原因在腎移植患者中較常見，筆者的經(jīng)驗(yàn)是避免移植腎和輸尿管成角，不要保留過長的輸尿管，輸尿管膀胱吻合時(shí)留置較粗支架管。受者自身因素：大部分移植腎泌尿系結(jié)石是由于移植受者的自身原因引起，是移植后重新形成的[2]。這包括受者原有成石因素：移植術(shù)后發(fā)生移植腎輸尿管結(jié)石的患者很多術(shù)前原腎臟就有結(jié)石，我們臨床中觀察到，術(shù)前因?yàn)殡p腎結(jié)石導(dǎo)致的腎功能不全(尿毒癥)而行腎移植的患者，術(shù)后移植腎發(fā)生結(jié)石的概率也很高，移植后發(fā)生結(jié)石的年限也短，經(jīng)治療取出結(jié)石后又很快重新形成結(jié)石。術(shù)后尿路感染：術(shù)后患者較正常人更容易發(fā)生尿路感染，增加感染結(jié)石的形成機(jī)會(huì)。術(shù)后藥物影響：有報(bào)道稱移植腎泌尿系結(jié)石主要成分是尿酸鹽[1]。有學(xué)者證實(shí)，有一半服用環(huán)孢素A的患者，術(shù)后尿酸增高，環(huán)孢素A可以導(dǎo)致高尿酸血癥，促進(jìn)結(jié)石的形成[1]，本組15例移植腎輸尿管結(jié)石患者，12例患者口服環(huán)孢素A，其中8例伴血尿酸增高。另外，術(shù)后大量應(yīng)用速尿，可以抑制尿酸排出，引起高尿酸血癥；類固醇通常引起鈣從骨骼的再吸收，導(dǎo)致高鈣血癥，從而增加結(jié)石形成的機(jī)率。

3.2 移植腎輸尿管結(jié)石的診斷 因?yàn)橐浦不颊咧挥幸粋€(gè)孤立有功能的腎臟，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷顯得尤為重要。臨床表現(xiàn)：因?yàn)橐浦材I及輸尿管無神經(jīng)支配，不會(huì)出現(xiàn)正常腎臟那樣的典型臨床表現(xiàn)，如腎絞痛、放射痛等，所以移植腎輸尿管結(jié)石的診斷較困難，很多時(shí)候是術(shù)后常規(guī)行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，本組15例患者中只有2例因感覺移植腎區(qū)輕度脹痛來院檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，余13例患者均是常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，血肌酐增高，在飲水充足的情況下尿量卻減少，肉眼或者鏡下血尿時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院檢查。診斷相關(guān)檢查：首選彩色超聲檢查，可同時(shí)觀察移植腎血供情況；X線檢查，移植腎輸尿管結(jié)石部分為陽性結(jié)石，也有相當(dāng)一部分為陰性結(jié)石；血液及尿液檢查：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)以及免疫抑制劑的血藥濃度，尿常規(guī)檢查有無血尿及細(xì)菌尿。鑒別診斷：移植腎輸尿管結(jié)石主要和急性排斥反應(yīng)相鑒別，臨床表現(xiàn)和輔助檢查如彩超可幫助鑒別。

3.3 移植腎輸尿管結(jié)石的治療及預(yù)防 移植腎輸尿管結(jié)石的處理原則和孤立腎輸尿管結(jié)石的處理相似，要求盡量快除梗阻，恢復(fù)腎功能，手術(shù)要求侵襲性小、對(duì)腎功能影響小，微創(chuàng)手術(shù)在移植腎輸尿管結(jié)石的治療中占有重要地位。藥物治療：一般情況下，直徑小于4～5 mm的移植腎結(jié)石，腎積水較輕，可嘗試口服排石藥物，同時(shí)大量飲水，治療合并的泌尿系感染，糾正機(jī)體的代謝異常，小的結(jié)石可以排出。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)：沖擊波碎石對(duì)于直徑小于1.5 cm的結(jié)石是合理的治療方法[1]。無息肉包裹的結(jié)石，超聲波擊碎結(jié)石后一般能排出，ESWL的當(dāng)量要比一般患者小、時(shí)間短、次數(shù)少，以防發(fā)生移植腎的纖維化。為防止石街的發(fā)生，術(shù)前留置輸尿管支架管。移植腎造瘺：移植腎輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻時(shí)，需要盡快解除梗阻，可在B超引導(dǎo)下行移植腎造瘺術(shù)，留置造瘺管，二期行ESWL或經(jīng)造瘺管取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)：有學(xué)者把經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)做為移植腎尿路結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在移植腎輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用有以下幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)：(1)通道的建立：由于移植腎位于盆腔的前面，移植患者采用仰臥位，穿刺點(diǎn)經(jīng)過移植腎的前盞進(jìn)入，建議術(shù)前行CT檢查幫助排除腸管的干擾，找到合適穿刺點(diǎn)，建立通道。(2)出血：出血可因?yàn)橐浦苍缙谘“宓墓δ苷系K，移植腎軸線的變化理論上也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。(3)通道擴(kuò)張：由于移植腎周圍的疤痕較多，通道的擴(kuò)張可能會(huì)困難；輸尿管鏡：移植腎輸尿管位于膀胱的頂部，輸尿管腔的視野角度不理想，使逆行輸尿管鏡進(jìn)鏡困難，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以作為一個(gè)選擇。國內(nèi)學(xué)者李遜等[3]認(rèn)為經(jīng)皮順行輸尿管鏡或腎鏡取石治療成功率高，但技術(shù)要求高且創(chuàng)傷大，先行逆行輸尿管鏡治療有可能避免順行治療，從而盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥。他們的經(jīng)驗(yàn)是患者取頭低下肢過伸截石位，先在膀胱鏡下尋找到移植輸尿管口并置入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，利用腔內(nèi)灌注泵幫助尋找輸尿管口。開放手術(shù)：由于免疫移植藥物的應(yīng)用，開放手術(shù)傷口延遲愈合和感染發(fā)生率很高；因?yàn)橐浦材I周圍有疤痕組織，手術(shù)暴露困難，使開放腎輸尿管切開取石手術(shù)非常困難。移植腎尿路結(jié)石的預(yù)防：完善術(shù)前檢查，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師認(rèn)真檢查腎盂輸尿管，可以有效的防止供腎源性結(jié)石的發(fā)生；患者術(shù)前進(jìn)行代謝評(píng)估，獲得一個(gè)完整的病史以確定供者或受者是否有腎結(jié)石病史；多飲水，口服枸櫞酸鹽和別嘌呤醇等，堿化尿液，降低血尿酸，可幫助預(yù)防結(jié)石的生成；控制感染，減少感染性結(jié)石的發(fā)生率。

[1]Rifaioglu MM,Berger AD，et al.Percutaneous management of stones in transplanted kidneys[J].Urology,2008,72(3)：508-512.

[2]Klingler HC,Kramer G,Lodde M,et al.Urolithiasis in allograft kidneys[J].Urology,2002,59(3)：344-348.

[3]李 遜,陸 偉,吳開俊,等.移植腎尿路結(jié)石的腔內(nèi)治療[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(5)：318-320.