王曉燕

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peraipherallyinserted central catheter)，是由外周淺靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管末端位于右心房入口處，比傳統(tǒng)觀點(diǎn)(上腔靜脈上1/3)深2 cm左右，可為患者提供長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療用藥及搶救用藥，為患者開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路，同時(shí)也給臨床維護(hù)帶來許多新的課題，如穿刺點(diǎn)的護(hù)理、穿刺側(cè)上肢的活動(dòng)指導(dǎo)、導(dǎo)管的護(hù)理、敷料的更換、封管液的使用、封管的方法、留置時(shí)間、無針接頭的更換及帶管期日常生活護(hù)理等。本文就以上幾個(gè)問題綜述如下。

1 穿刺點(diǎn)的護(hù)理

在患者留置PICC導(dǎo)管成功后，使用2 cm×3 cm的紗布?jí)|壓迫穿刺點(diǎn)，外敷10 cm×12 cm的3 M透明貼膜，將8 cm×8 cm紗布折三折，再用3 M自粘彈力繃帶繞兩圈加壓包扎2 h，自粘彈力繃帶可視肢體血運(yùn)情況調(diào)節(jié)松緊度。紗布?jí)|壓迫至術(shù)后2周，如出血時(shí)間長(zhǎng)，視情況延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。徐曉梅［1］在穿刺點(diǎn)上方墊1塊小紗布，外敷10 cm×12 cm的3 M透明貼膜，再用彈力繃帶加壓包扎24 h，每4 h放松1次，每次15～30 min，同時(shí)也可放冰袋外敷，收縮局部血管而減少出血。曹娟妹等［2］將1塊明膠海綿對(duì)折后覆蓋在以穿刺點(diǎn)為中心的上方，再覆以敷料按壓穿刺點(diǎn)10 min。莊艷云等［3］認(rèn)為局部按壓30 min、加壓包扎24 h，冰袋冰敷穿刺點(diǎn)，抬高患肢并制動(dòng)24 h。劉佰杰等［4］認(rèn)為在穿刺點(diǎn)上方置1小塊紗布吸收滲血，但不要蓋住穿刺點(diǎn)。周君桂等［5］指出使用2 cm×3 cm的紗布?jí)|壓迫穿刺點(diǎn)，外敷3 M透明敷料，用手按壓穿刺點(diǎn)上方10 min，如患者為血液低凝狀態(tài)，用手按壓時(shí)間延長(zhǎng)10～15 min，24 h內(nèi)適當(dāng)限制置管側(cè)肢體活動(dòng)。48 h內(nèi)避免反復(fù)更換敷料，以免影響穿刺點(diǎn)的愈合，如穿刺部位6 h內(nèi)有滲血，可局部按壓或肘部彎曲壓迫，并更換敷料。馮莉麗［6］指出指壓穿刺點(diǎn)2～3 min，凝血機(jī)制較差的患者應(yīng)增至5～10 min，制動(dòng)30 min，24 h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過度活動(dòng)，必要時(shí)給予止血?jiǎng)?。?yán)密觀察穿刺處有無滲血、滲液、出血、疼痛、瘙癢，觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無硬結(jié)，血管是否呈條索狀。每周更換貼膜時(shí)使用0.5%碘伏點(diǎn)狀消毒3次，穿刺點(diǎn)未愈合時(shí)，不要使用酒精及碘伏清潔穿刺點(diǎn)旁1 cm范圍內(nèi)的皮膚，以免對(duì)傷口過分刺激造成穿刺點(diǎn)難以愈合。李燕［7］提出針眼處用碘酒棉簽按壓數(shù)分鐘，傅彩虹［8］提出穿刺點(diǎn)周圍皮膚用2%碘酊消毒。

2 穿刺側(cè)上臂的護(hù)理

為預(yù)防穿刺側(cè)上臂腫脹、硬結(jié)，置管成功后，在透明貼膜以上貼水膠體敷料，3 d更換1次，使用1～2貼，并給予上臂及前臂局部濕熱敷，每次15～20 min，6 ～8次/d，持續(xù)5 d，指導(dǎo)患者間斷多次做握拳動(dòng)作，術(shù)后第1 d囑患者避免屈肘動(dòng)作，防止穿刺點(diǎn)出血，第2 d自由活動(dòng)，第3 d及以后每天測(cè)量置管側(cè)上臂臂圍并記錄，避免持續(xù)置管側(cè)臥位。留置導(dǎo)管期間囑患者起床時(shí)禁用穿刺側(cè)上肢撐床，以免血液回流至管腔導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。徐曉梅［1］亦認(rèn)為穿刺成功后在穿刺點(diǎn)上方外敷水膠體，置管后5 d之內(nèi)進(jìn)行局部濕敷，每天3～4次，每次20 min。徐敏冬［9］認(rèn)為術(shù)后每天測(cè)量置管側(cè)上臂臂圍并記錄。章美華等［10］在每次換膜時(shí)監(jiān)測(cè)臂圍至拔管?？紫辂悾?1］在置管后的前3 d限制上肢用力和肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，12 h后在透明貼膜以上至肩部給予局部濕熱敷3～4次/d，持續(xù)5 d?？芫├虻龋?2］報(bào)道穿刺后，立即于穿刺點(diǎn)上方3 cm處沿穿刺靜脈走行預(yù)防性應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼，即將10 cm×10 cm的增強(qiáng)型透明貼有粘性的一面覆蓋在皮膚上，保留5～7 d，增強(qiáng)型透明貼膜能夠減輕疼痛，加快血管內(nèi)膜的修復(fù)，為組織、細(xì)胞的再生與修復(fù)創(chuàng)造了適宜的濕度條件，且能阻止微生物通過，在預(yù)防機(jī)械性靜脈炎中充分發(fā)揮作用。韋艷華［13］指導(dǎo)患者握拳動(dòng)作，每天2次，每次30 min，大量滲血者，穿刺側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)24 h。李雨思等［14］主張術(shù)后第1 d制動(dòng)，第2 d鼓勵(lì)活動(dòng)，術(shù)側(cè)上臂濕熱敷，3 ～4 次/d，20 min/次。劉玲珍等［15］研究發(fā)現(xiàn)在局部涂地塞米松軟膏保護(hù)，如果發(fā)生穿刺點(diǎn)紅腫可用25%硫酸鎂濕敷，局部紅外線照射每天2次，取得良好效果。張敬慧等［16］采用微波熱療治療PICC置管術(shù)所致機(jī)械性靜脈炎，取得了較好效果。

3 導(dǎo)管的護(hù)理

因?qū)Ч転楣枘z材質(zhì)，遇酒精會(huì)加速老化，消毒時(shí)宜使用碘伏，避免使用酒精及安爾碘，體外導(dǎo)管呈弧形、“S”或“L”形固定，導(dǎo)管與減壓套筒連接處保持直線，不能彎曲，每天檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、移動(dòng)、脫位，脫出的導(dǎo)管不可以再送入血管。指導(dǎo)患者穿刺24 h內(nèi)以及傷口停止出血前穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)，避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng)以防導(dǎo)管移位和脫落。在睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，導(dǎo)致血流緩慢，而發(fā)生靜脈血栓。告知患者平時(shí)衣袖不可過緊，穿脫衣服動(dòng)作應(yīng)輕柔防止導(dǎo)管脫出，穿衣時(shí)應(yīng)先穿置管側(cè)，脫衣時(shí)應(yīng)后脫置管側(cè);可用清潔絲襪剪20 cm長(zhǎng)一段套在置管手臂肘部以保護(hù)導(dǎo)管［17］，利用其光滑性以利于脫衣服。徐曉梅［1］、周君桂［5］、徐敏冬［9］均認(rèn)為弧形或“S”形固定體外導(dǎo)管。

4 更換敷料

導(dǎo)管置入后24 h需做第1次敷料更換，24 h內(nèi)出血較多時(shí)也需更換敷料，以后每周1次定期更換敷料及思樂扣，遇有血跡、敷料潮濕或卷曲松動(dòng)則立即更換，撕開貼膜時(shí)呈“O”度撕開并順靜脈回流方向除去舊貼膜，貼膜粘貼過牢時(shí)，在貼膜外層用手加壓穿刺點(diǎn)，避免牽拉導(dǎo)管。更換敷料時(shí)先用酒精棉簽消毒脫脂3遍，再用碘伏棉簽消毒3遍，順逆時(shí)針交替進(jìn)行，消毒范圍為穿刺處上下20 cm，左右到臂緣，碘伏待干后再用酒精棉簽將碘伏痕跡擦凈，將10 cm×12 cm的3 M無菌透明敷料(1626)先對(duì)著穿刺點(diǎn)粘貼固定，再由中心向四周將敷料全面固定，然后用干棉簽順導(dǎo)管將空氣趕盡，保證貼膜完全與皮膚及導(dǎo)管粘貼。在襯紙上標(biāo)明換膜的日期及導(dǎo)管留置的長(zhǎng)度，在PICC標(biāo)識(shí)上寫明穿刺的日期。由于透明敷料(1626)透氣性相對(duì)較差，夏季患者出汗多時(shí)，可以縮短換膜時(shí)間或使用10 cm×12 cm的3 M抗過敏透明敷料(9536HP)或10 cm x 10 cm的3 M無紡布敷料(3666)，3 M無紡布敷料通透性大，需3 d更換1次。如遇對(duì)敷料粘膠過敏的患者，則使用無菌紗布覆蓋，再以彈力繃帶包扎固定［18］，24 h更換l次。更換敷料時(shí)要在換藥室進(jìn)行，禁止在病房床旁更換。如患者不能活動(dòng)，必須在床旁換膜，在換膜前紫外線燈消毒房間40 min。李燕［7］、劉玲珍［15］、章美華等［10］認(rèn)為每周更換敷料2～3次。朱登萍等［19］認(rèn)為夏季每周2次換藥，冬季每周1次換藥，換藥前紫外線燈照射房間40 min。馮莉麗［6］提出患者出汗較多時(shí)，更換敷料時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆筚N方法:先用1塊2 cm×2 cm無菌小方紗覆蓋針眼，再用透明敷料覆蓋，使其既不直接接觸針眼又易于觀察，可有效預(yù)防感染。張曉艷等［20］報(bào)道采用10 cm×10 cm的水膠體敷料緊貼于穿刺點(diǎn)皮膚固定，5 d更換1次，如有卷邊或變?yōu)槿榘咨?，立即更換。郭麗［21］提出更換透明貼時(shí)，先揭開透明貼周邊1 cm左右，邊揭邊用乙醇棉球擦拭，經(jīng)乙醇浸潤(rùn)，透明貼的粘度降低，便可與皮膚分離。韋艷華［13］認(rèn)為若導(dǎo)管有多余的外露部分，再用另一敷貼緊貼之前的敷貼下緣進(jìn)行粘貼固定，使用紗布覆蓋時(shí)48 h更換1次。

5 封管方法及封管液的使用

使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，不須用肝素鹽水封管，有效減少了因肝素引起的不良反應(yīng)，在患者輸液前后及輸入血液、血制品、脂肪乳、氨基酸等胃腸外營(yíng)養(yǎng)液或抽血后立即用20 ml注射器(禁止使用10 ml以下注射器)抽取20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管［22］，每次注入封管液3～5 ml，使沖管液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈管壁，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管接頭處避免藥液沉積，當(dāng)注射到最后0.5～1 ml時(shí)，邊推注邊分離注射器，保證注射器乳頭為出水狀態(tài)，即正壓封管。如果為兒童患者沖管，應(yīng)使用10 ml注射器抽取6 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，沖管速度不要太快，兒童對(duì)容量和壓力的變化很敏感。重力輸注生理鹽水或其他方式都不能有效沖洗導(dǎo)管。連續(xù)輸液情況下，至少每24 h用生理鹽水沖管1次。不輸液的患者每7 d沖管1次。莊艷云［3］、馮莉麗［6］均使用10 ml肝素鹽水脈沖正壓封管，劉玲珍［15］采用20 ml生理鹽水或肝素液20 ml進(jìn)行脈沖式推注，馮蘭［23］、盛春芳［24］均認(rèn)為在輸液前后用10～20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，錢進(jìn)［25］報(bào)道在連續(xù)輸液情況下，至少每12 h用生理鹽水沖管，李妍等［26］指出封管時(shí)不要回抽。

6 導(dǎo)管留置時(shí)間及無針接頭的更換

PICC平均留置時(shí)間為6個(gè)月，最長(zhǎng)留置1年，劉佰杰等［4］報(bào)道110～135 d為導(dǎo)管的中心保留時(shí)間。李燕［7］認(rèn)為一般可留置1～2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。李雨思等［14］認(rèn)為可在體內(nèi)留置1年。李青荷等［27］報(bào)道PICC可留置425 d，柏興華等［28］報(bào)道最長(zhǎng)留置2年。

無針接頭需每7 d更換1次或無論什么原因取下后均需更換，更換時(shí)取下原有無針接頭，注意導(dǎo)管連接器保持低于心臟水平位置，用酒精棉球旋轉(zhuǎn)消毒連接器的路厄接頭部位7～12次，將預(yù)充好的無針接頭連接并旋緊。謝瑞濃等［29］指出7～10 d更換1次，徐敏冬［9］指出15 d更換1次。

7 帶管期日常生活護(hù)理

在日常維護(hù)時(shí)，加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)的宣教，使患者和家屬有意識(shí)的去維護(hù)，保持局部清潔干燥，不要擅自撕去貼膜，避免使用置管側(cè)手臂提過重的物品等劇烈活動(dòng)，避免做一些反復(fù)彎曲手臂的動(dòng)作，但日?；顒?dòng)可照常進(jìn)行，如洗臉、看報(bào)紙、進(jìn)餐等，帶管回家期間，每7 d沖管、換膜、換無針接頭并做好記錄，PICC不能用于CT或磁共振等檢查造影劑的高壓注射，保護(hù)好導(dǎo)管外露部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管拉出體外，患者沐浴時(shí)，用保鮮膜將置管側(cè)肢體纏繞2～3周將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下邊緣用膠布貼緊，避免清洗置管側(cè)上肢，徐曉梅［1］指出用保鮮膜包裹范圍要超過貼膜上下10 cm嚴(yán)防進(jìn)水，但只能淋浴不能盆浴、泡浴。浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕立即更換敷料。

綜上所述，PICC置管留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低［9］，為輸液治療提供了一條安全、簡(jiǎn)便的途徑，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。但是PICC置管給患者日常活動(dòng)帶來許多不便，而且置管及后期維護(hù)費(fèi)用高，患者帶管回家后，當(dāng)?shù)匚撮_展PICC置管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能夠有效維護(hù)，增加了局部感染及血源性感染的機(jī)會(huì)。針對(duì)現(xiàn)存的一些問題，今后我們應(yīng)加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，降低穿刺失敗率，規(guī)范置管患者的管理，加強(qiáng)對(duì)患者的自我護(hù)理指導(dǎo)，減少并發(fā)癥發(fā)生。專門指定取得PICC術(shù)操作資格證書的骨干護(hù)理人員置管，保證安全和高質(zhì)量的置管。對(duì)帶管回家的患者定期電話隨訪，及時(shí)溝通聯(lián)系，特殊情況及時(shí)回院處理，擴(kuò)大PICC置管護(hù)理的開展。隨著PICC定位技術(shù)的提高和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，PICC的安全留置時(shí)間將會(huì)不斷延長(zhǎng)［8］。

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