齊少春 陳 倩 劉洪珍 張 岱

食管內(nèi)支架置入術(shù)是近年來開展非手術(shù)治療晚期食管癌的新方法，能有效地解除病人吞咽困難等癥狀，保證食物的攝入［1］，提高了病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2009年12月，我科共收治食道狹窄和食管瘺病人41例，男26例，女15例。年齡60～82歲，平均71歲。其中食管癌20例，食管瘺術(shù)后吻合口狹窄12例，食管瘺3例，食管瘢痕性狹窄6例。Cwikiel等［2］根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0～3級(jí)，本組病人中0級(jí)(無吞咽困難)0例，1級(jí)(能進(jìn)半流質(zhì))0例，2級(jí)(能進(jìn)流質(zhì))18例，3級(jí)(進(jìn)流質(zhì)困難)23例。

1.2 介入治療方法

(1)做上消化道鋇餐或/和內(nèi)鏡檢查，明確診斷并確定食管狹窄的程度、長(zhǎng)度、位置和有無合并食管瘺，以確定采用支架的類型、長(zhǎng)度和內(nèi)徑。檢查口腔，去掉假牙，必要時(shí)拔去松牙。術(shù)前12h禁食禁水，食管潴留物較多時(shí)用鼻胃管吸出，以免術(shù)中誤吸入呼吸道。(2)術(shù)前咽部噴霧麻醉3次，安置牙墊，X線透視下將導(dǎo)管送至胃內(nèi)，注入對(duì)比劑，明確導(dǎo)管在胃內(nèi)，換入交換導(dǎo)絲。(3)嚴(yán)重狹窄者，可先沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，行狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)，同時(shí)確定病變上下端的位置并做好標(biāo)記。狹窄較輕者可不用擴(kuò)張，直接進(jìn)行下一步操作。(4)沿導(dǎo)絲送入支架推送器，通過狹窄段直到其遠(yuǎn)端，保持支架位置不變，緩慢推出外鞘，將支架準(zhǔn)確釋放在狹窄段。保留導(dǎo)絲，支架多能自行膨脹。如膨脹不全，再沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)型號(hào)的球囊導(dǎo)管，在支架內(nèi)擴(kuò)張。完成支架置入后，立即口服對(duì)比劑，觀察支架開放及食管通暢情況。

1.3 結(jié)果

本組41例，病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有:胸骨后疼痛和異物感29例，食管反流19例，支架移位5例，支架脫入胃中2例，從口中脫出1例，以及支架再狹窄4例，大出血1例，食物嵌頓1例。

2 并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策

2.1 疼痛和異物感

2.1.1 原因 由于食管非吞咽時(shí)的生理狀態(tài)是松弛的，支架植入后支架的機(jī)械支撐作用使食管變?yōu)榱擞谰玫臄U(kuò)張狀態(tài)，加上金屬支架對(duì)咽部，病變段食道黏膜的損傷和壓迫，因此支架植入后均會(huì)不同程度的出現(xiàn)胸骨后疼痛或異物感，其發(fā)生率66%支架術(shù)后疼痛與支架復(fù)張有關(guān)［3］。支架位置越高疼痛和異物感就越明顯［4］。癥狀輕者多一周后自行緩解，癥狀明顯者給予止痛治療也多會(huì)好轉(zhuǎn)，但對(duì)高位病變尤其T2水平以上者因食管上端神經(jīng)豐富對(duì)刺激較敏感應(yīng)盡量采用可塑性較好的支架。

2.1.2 護(hù)理 (1)術(shù)前與病員談話，交代手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增加病人的心理承受能力，提高痛閾和適應(yīng)能力。(2)病人因疼痛懼怕咳嗽，可適當(dāng)遵醫(yī)囑給予止痛劑，咳嗽時(shí)可按住胸部減輕其疼痛。(3)術(shù)后口服慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg，3次/d，以消除再食管擴(kuò)張成形術(shù)及支架植入過程中引起的咽部食管炎癥反應(yīng)。(4)本組出現(xiàn)29例通過以上處理于術(shù)后次日到一周均緩解。

2.2 惡心、嘔吐及反流性食管炎

2.2.1 原因 在食管與賁門連接處以上有一長(zhǎng)約2～4 cm的高壓區(qū)，其內(nèi)壓一般比胃內(nèi)壓高5～10 mmHg［5］，在正常情況下阻止胃內(nèi)容物反流至食管，支架置入后病人出現(xiàn)泛酸、嘔吐等反流性食管炎的癥狀。

2.2.2 護(hù)理 食管支架置入術(shù)后應(yīng)該多關(guān)心體貼病人，并說明出現(xiàn)此癥狀的原因，解除顧慮，囑病人進(jìn)食時(shí)要少量多餐，睡前半小時(shí)站立活動(dòng)促進(jìn)胃排空及胃動(dòng)力藥應(yīng)用等措施改善反流情況。食管下端手術(shù)后需支架治療時(shí)，酌情采用防反流支架，能有效減少上述癥狀的發(fā)生。本組出現(xiàn)26例惡心嘔吐者，通過藥物和健康教育及時(shí)有效地得到緩解;飯后散步，忌煙、酒、濃茶、高脂飲食和甜食等，睡前避免過飽，進(jìn)食后抬高床頭30°。根據(jù)病情給予胃黏膜保護(hù)劑法莫替丁40～60 mg，1次/d，胃動(dòng)力藥嗎叮啉10 mg，3次/d。本組21例食管反流病人經(jīng)過以上處理，癥狀均逐漸緩解。

2.3 支架移位或脫落

2.3.1 原因 (1)支架選取直徑過小。(2)支架安放前病變水腫或炎癥較明顯，安放后炎癥水腫消退，支架直徑變小。(3)安放記憶合金支架后較短時(shí)間內(nèi)就食用冷飲冷食或非流質(zhì)食物。

2.3.2 護(hù)理 應(yīng)注意觀察病人的進(jìn)食情況，近期內(nèi)病人突然出現(xiàn)進(jìn)食困難應(yīng)警惕內(nèi)支架滑脫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥者，可用內(nèi)窺鏡取出重新放置［6］。本組出現(xiàn)6例移位病人，均再次放置或調(diào)整支架位置效果良好。

2.4 出血

2.4.1 原因 出血并發(fā)癥多出現(xiàn)在病變部位彎度較大，操作時(shí)動(dòng)作生硬或病變兩端成角較大而支架較硬，支架的反復(fù)機(jī)械作用使食管里血管破裂導(dǎo)致大出血，病人在手術(shù)前后常有少量嘔血，原因是手術(shù)中傷了咽部和試管黏膜［7］。也可出現(xiàn)遲緩性出血，由于腫瘤的侵蝕，導(dǎo)致較大血管破裂。

2.4.2 護(hù)理 (1)球囊擴(kuò)張可使狹窄段黏膜發(fā)生不同程度的損傷，出現(xiàn)輕微疼痛和少量出血是正常的，3～5 d可自行愈合。(2)出血量較多，疼痛較重時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)密切觀察血壓脈搏變化，明確出血原因及部位后，遵醫(yī)囑給予止血藥輸血等處理，若仍不奏效應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師處理。(3)心理護(hù)理。解除病人的焦慮及恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定。(4)講解食道病變本身也可引起疼痛和出血，支架置入后對(duì)出血病變有壓迫止血作用。(5)禁食。本組出現(xiàn)少量出血者，給予止血藥物應(yīng)用，均于1～3 d緩解，其中1例大出血的病人由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予股靜脈穿刺快速靜脈補(bǔ)充平衡液，輸血，止血?jiǎng)┑膽?yīng)用，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，使出血得到有效地控制，搶救成功。

2.5 再狹窄

2.5.1 原因 多由于腫瘤發(fā)展或組織增生所致，支架置入不能控制原發(fā)病，術(shù)后過度增生的腫瘤可向腔內(nèi)、支架兩端蔓延，造成支架阻塞狹窄，為再狹窄的主要原因［4］。由于食管疾病的病人常有速食習(xí)慣，植入支架后部分固體食物通過時(shí)容易發(fā)生阻塞，超出支架范圍或?yàn)榉胖玫氖菬o覆膜支架，黏膜受到不斷刺激過度增生，經(jīng)過支架網(wǎng)孔向腔內(nèi)生長(zhǎng)致管腔狹窄。本組5例再狹窄病人均再次行支架置入。

2.5.2 護(hù)理 (1)囑病人術(shù)后養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食習(xí)慣，餐后飲數(shù)口溫水。(2)若出現(xiàn)進(jìn)食困難，應(yīng)結(jié)合X線食管鋇透檢查確定部位，可用球囊再次擴(kuò)張治療

2.6 食物嵌頓

2.6.1 原因 進(jìn)食大塊食物或者高纖維素食物后突發(fā)性吞咽不暢或不能咽下，多數(shù)是因?yàn)槭澄锴额D在支架上。

2.6.2 處理 在內(nèi)窺鏡下推下食物，或者用齒鉗搗碎取出。本組1例因?yàn)檫M(jìn)食牛肉而出現(xiàn)此并發(fā)癥，采取以上處理，效果良好。

3 出院指導(dǎo)

加強(qiáng)健康教育，不食硝酸鹽含量較高的食物，忌煙酒，進(jìn)食不宜過快，及時(shí)治療消化道的炎癥和齲齒。病人進(jìn)食采取從流質(zhì)—半流質(zhì)—普食逐漸過渡的方法。忌過熱、過冷食物，因植入后鉬鈦合金支架，可隨溫度變化而發(fā)生硬度變化，冷縮導(dǎo)致滑脫［8］，餐后給予水送服，以清潔支架上的食物，進(jìn)食后采取半臥位，以減少反流;針對(duì)支架術(shù)后肯能夠出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如食物嵌頓、支架移位及再狹窄等，告訴病人進(jìn)食必須細(xì)嚼慢咽［1］，最好吃一口用水送一口;少食多餐，不吃粗纖維食物，不吃年糕、糯米等黏性食物。若出現(xiàn)進(jìn)食困難梗阻、嘔血黑便、疼痛加重等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

食管支架置入前必須掌握適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育，心理、飲食等護(hù)理，對(duì)內(nèi)支架治療者首先清楚病變部位長(zhǎng)度，選擇合適的支架，最好是帶膜支架，操作釋放要緩慢，釋放后造影，觀察支架位置［6］，手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做到預(yù)見性護(hù)理，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，有效地緩解吞咽困難，提高生活質(zhì)量。

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［8］毛燕君，許秀芳，楊繼金主編.介入護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:277 －283.