袁菱

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003）

我國直腸癌患者中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的65%～75%[1]。自1908年Mile倡導(dǎo)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)以來，此術(shù)式一直作為治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著對直腸肛管解剖和直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的不斷深入研究以及手術(shù)器械的改進(jìn)和輔助治療護(hù)理手段的完善，保肛手術(shù)（SPO）正在取代傳統(tǒng)Miles術(shù)的地位，患者的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于Miles術(shù)。我科2006～2009年對低位直腸癌患者進(jìn)行保肛手術(shù)81例，護(hù)理上按患者需求實施個體化護(hù)理，以病人為中心，重視圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，確保保肛手術(shù)成功，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例81例，男57例，女34例。年齡35～73歲，平均（48.30±5.62）歲。腫瘤下緣距肛緣2～8cm，侵及腸壁1／2～1周。所有病例均經(jīng)病理證實為直腸癌。

1.2 手術(shù)方式 按全直腸系膜切除術(shù)（TME）和保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)（PANP）原則行SPO術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)評估患者的恐懼、焦慮程度，分析患者所接受的各種刺激，癌癥的診斷、手術(shù)后保留肛門是否影響腫瘤的徹底治愈，以及術(shù)后并發(fā)排便異常甚至大便失禁，均可能令患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。根據(jù)患者的情況做好安慰、解釋工作，耐心向患者講解手術(shù)的必要性和可行性，鼓勵患者與家屬、朋友及相同經(jīng)歷的病友溝通，幫助患者尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備尤其重要。現(xiàn)我科使用磷酸鈉和聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?？诜姿徕c溶液能用比較少的液體量充分清潔腸道，易被患者接受，但是對磷酸鈉溶液的安全性還是有些擔(dān)憂，特別是合并腎功能不全、冠心病和肝硬化的患者[2]，此類患者可使用聚乙二＇醇。具體操作為：（1）術(shù)前一天開始禁食禁飲，11Am口服藥物一次，15Pm再服用一次。效果欠佳則進(jìn)行清潔灌腸；（2）術(shù)前一日靜脈補液，防止水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者回到病房后注意保暖，注意病人意識、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。防止病人麻醉清醒前躁動，拔除重要引流管。麻醉作用尚未完全消失前，注意病人體位，保持呼吸道通暢。觀察血氧飽和度、中心靜脈壓、心率、心電圖的變化。搬動體位導(dǎo)致的血壓變化應(yīng)迅速恢復(fù)，詢問麻醉師是否在用升壓藥或降壓藥及術(shù)中補液和應(yīng)用重要藥物時的情況。注意中心靜脈置管的無菌護(hù)理、抗凝處理，不要形成血栓或輸入空氣。觀察有無皮下氣腫和發(fā)音變化，以發(fā)現(xiàn)有無穿刺中出現(xiàn)損傷。

2.2.2 引流管護(hù)理 注意保持各種管道通暢，不要脫出、移位、扭曲折疊及阻塞。保持通暢，防止翻身時致管道扭曲折疊，密切觀察引流的量和性質(zhì)，每周二次更換引流袋。具體護(hù)理如下：（1）胃腸道減壓管：注意保持胃腸道減壓管在最佳位置，觀察引流胃液的量及性狀，有無血性液及是否含膽汁液。胃液引流量突然減少時，注意有無引流管堵塞或負(fù)壓吸引力太大而吸附胃壁，應(yīng)沖洗胃管，調(diào)節(jié)吸引力。胃管引流出血液時，應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍發(fā)生；（2）骶前引流管：是直腸癌保肛手術(shù)的重要引流管，注意引流物顏色量的變化。如果引流血液100ml／h，持續(xù)3h以上，提示發(fā)生腹腔或者盆腔內(nèi)活動性出血；如果引流管內(nèi)出現(xiàn)尿樣液體，表示發(fā)生輸尿管或者膀胱損傷；如果引流管內(nèi)流出糞便樣液體，表示發(fā)生吻合口漏；（3）留置尿管：注意保持尿管通暢，每天消毒尿道口。尿量可以反映出體內(nèi)循環(huán)血量和滲透壓的變化，尿量減少，往往血容量不足，尿量過多，為膠體滲透壓低或高，如低蛋白血癥或高血糖。

2.2.3 排便功能康復(fù)護(hù)理 病人排氣排便后開始進(jìn)行肛門護(hù)理，特別是超低位結(jié)腸－直腸（肛管）吻合術(shù)后，吻合口位置低，肛門控制力差，病人排便次數(shù)較多，糞便不成形，做好肛門護(hù)理和康復(fù)非常重要。做好肛門功能評估，是否可以區(qū)分排氣、排便，便意是否完全肛門控制，控制力及收縮力大小。要經(jīng)常觀察其腸管顏色、溫度、水腫、滲液的情況，盡量保持半臥位，使引流通暢，大便通暢，便后用1∶5 000高錳酸鉀坐浴。注意每次排便量顏色形狀氣味等。對大便失禁嚴(yán)重的患者：因大便失禁是患者發(fā)生壓瘡的首要危險因素[3]，應(yīng)加強肛周皮膚的護(hù)理。用生理鹽水紗布清洗肛周，噴灑康樂保造口粉，2～3次／d。口服恢復(fù)腸道菌群的藥物，進(jìn)行腸道環(huán)境調(diào)節(jié)。協(xié)助與督導(dǎo)患者適當(dāng)翻身。本組有27例出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅，經(jīng)上述處理，3～5d發(fā)紅消退。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的生物反饋訓(xùn)練，因手術(shù)切除了直腸及其黏膜，直腸內(nèi)、外反射消失，因此術(shù)后早期排便反射和肛門自主控便能力下降[4]。但因手術(shù)保留了盆腔植物神經(jīng)叢、肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌和肛管，長期刺激盆底肌及肛提肌，能增加收縮力，有效控制排便。具體方法為：（1）加強盆底肌肉力量的生物反饋訓(xùn)練：提升肛門，收縮盆底肌群時夾緊雙臀，但影響呼吸和交談，避免增加腹壓。每次持續(xù)30s，囑患者每日早、中、晚、臨睡前各訓(xùn)練1組，每組50次；（2）建立肛門括約肌收縮反應(yīng)的生物反饋訓(xùn)練：不管站立或臥位，每次有便意時，立即反應(yīng)應(yīng)收縮肛門，并要求持續(xù)10s，不急于上衛(wèi)生間；（3）提高結(jié)腸容受糞便能力的生物反饋訓(xùn)練：每次有便意時，收縮肛門后忍受并深呼吸緩解便意，增加結(jié)腸容受量，達(dá)到減少排便次數(shù)的目的。本組患者均存在不同程度的大便失禁，經(jīng)過30d的訓(xùn)練，完全控制排便占54例（66.67%）；到90d完全控制排便占69例（85.18%）；6例因吻合口瘺，予禁食并停止生物反饋訓(xùn)練，其余6例表現(xiàn)為日解便5～9次，偶有排氣及解稀便時出現(xiàn)大便失禁，應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)生物反饋訓(xùn)練并持續(xù)跟蹤隨訪。

2.2.4 飲食護(hù)理 直腸癌根治術(shù)，切除了部分乙狀結(jié)腸和直腸，切斷了左半結(jié)腸副交感神經(jīng)，結(jié)腸－直腸低位或超低位吻合手術(shù)后導(dǎo)致腸道功能發(fā)生病理生理變化，需進(jìn)行相應(yīng)的飲食調(diào)劑。術(shù)后早期腸道順應(yīng)性下降，吸收水分能力減弱，排便次數(shù)增多，糞便不成形，排便量減少。后期腸管蠕動力降低，吸收水分功能恢復(fù)，出現(xiàn)圓形干硬糞塊，糞便從硬便、軟便、半成形以至稀便，需要2～5次完成排便。術(shù)后早期少食乳類、豆類、甜食，以減少腸道產(chǎn)氣；少食纖維含量高的飲食，避免腸蠕動增加而使糞便容積增加，同時注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉。后期多食含纖維多的食物，使糞便軟硬適中，增加其體積，刺激腸蠕動，有時需要服用腸管動力藥，規(guī)律飲食和排便。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1 吻合口瘺 是直腸癌保肛術(shù)后比較棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.5%～6.6%，本組共發(fā)生6例，占7.41%。5例局部引流自愈，1例橫結(jié)腸造瘺加引流治愈。低位直腸癌保肛術(shù)后，應(yīng)密切觀察骶前腹腔引流液的性質(zhì)和量，一般術(shù)后早期引流物為淡血性，且隨術(shù)后時間的延長，引流量逐漸減少。若引流量無減少或突然增加，顏色由血性轉(zhuǎn)為混濁、膿性，或含有糞質(zhì)樣液體流出，或有氣泡逸出，提示有吻合口瘺發(fā)生。另外，應(yīng)注意患者的腹部體征變化情況及主訴反應(yīng)，以便及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并進(jìn)行相應(yīng)的處理。注意體溫變化，除外肺部感染、切口感染、隔下積液、體溫和血中白細(xì)胞升高而不能用其他原因解釋時，應(yīng)考慮到吻合口瘺的可能。術(shù)后每日擴(kuò)肛2次，均為預(yù)防吻合口漏的有效措施。一般吻合口漏多發(fā)生在7d以后，在無明顯盆腔膿腫、腹膜炎或菌血癥的情況下，以保守治療為主。主要措施有：禁食有渣食物，靜脈營養(yǎng)支持，抗感染，有效的盆腔引流和灌洗。全身營養(yǎng)支持是非手術(shù)治療吻合口漏的重要手段，本組6例患者均采用全胃腸道外營養(yǎng)治療，平均使用12d，確保引流通暢，輔以支持療法，2～3周治愈。對于漏口較大，腹部或全身炎癥反應(yīng)較重者，應(yīng)果斷行近端結(jié)腸雙腔造口術(shù)。

2.3.2 吻合口狹窄 直腸癌保肛手術(shù)以后，排便次數(shù)逐漸增多，有排便不盡感，糞便柱逐漸變細(xì)，肛門指征可以發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，初始為功能性，長期可造成器質(zhì)性狹窄。因此，手術(shù)后早期擴(kuò)肛，每天擴(kuò)肛2次，每次5min左右為宜。擴(kuò)肛可促進(jìn)腸蠕動，利于糞便排空，有利于防治狹窄和滲漏。同時進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，術(shù)后盡早形成有形大便通過吻合口，防止狹窄。如果吻合后狹窄嚴(yán)重，或者是吻合口漏愈合后形成的狹窄，可以手術(shù)松解，嚴(yán)重狹窄者甚至需要切除吻合口，再次吻合。

3 體會

直腸癌保肛手術(shù)率占低位直腸癌的52.6%，并且50%～60%為超低位吻合。直腸全系膜切除手術(shù)的開展及雙吻合器的應(yīng)用，促進(jìn)了低位直腸癌保肛手術(shù)的開展。護(hù)士需要掌握直腸癌外科專業(yè)的護(hù)理知識和技能，專業(yè)化護(hù)理可以促進(jìn)患者康復(fù)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)術(shù)后生活和肛門功能恢復(fù)。本組保肛術(shù)后患者的護(hù)理效果及治療效果均令人滿意。結(jié)腸直腸（肛管）吻合術(shù)后肛門功能良好，提高了病人生活的質(zhì)量，術(shù)后平均住院天數(shù)明顯少于Miles術(shù)。雖然術(shù)后出現(xiàn)問題較多，但隨著臨床治療及護(hù)理經(jīng)驗的積累，手術(shù)方式和技能的提高，手術(shù)器械不斷改進(jìn)，以上問題必將逐漸減少。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：515.

[2]何威，王衛(wèi)東，吳志強，等.腸道準(zhǔn)備的方法及新觀點[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（4）：514－515.

[3]胡曉燕，謝正芬，葉清，等.大便失禁的護(hù)理綜述[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（2）：138－140.

[4]劉寶善.直腸癌超低位切除的理論基礎(chǔ)與臨床效果[J].大腸肛門病外科雜志，2001，7（2）：15.