陳彩芬 蔡俊杰 張佩華

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院，浙江溫州325000）

玻璃體內(nèi)藥物注射術(shù)是眼科疾病治療的重要方法之一。玻璃體內(nèi)注射抗生素是治療眼內(nèi)炎的重要措施，而近幾年來隨著眼底病藥物治療研究的進(jìn)展，曲安奈德、Avistin等藥物玻璃體內(nèi)注射治療逐漸推廣。由于玻璃體內(nèi)注射是進(jìn)入內(nèi)眼的侵入性操作，無菌操作或無菌管理不規(guī)范，可能引起術(shù)后感染性眼內(nèi)炎［1］；玻璃體內(nèi)注射藥物的安全劑量很小，如藥物劑量差錯(cuò)，可能會(huì)導(dǎo)致明顯的視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)［2］或達(dá)不到治療效果。規(guī)范的護(hù)理配合和流程管理可預(yù)防并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2010年6月我院共施行玻璃體內(nèi)注藥術(shù)1 361例1 508只眼，均在手術(shù)室實(shí)施。其中眼內(nèi)炎抗生素注射322例396眼，眼底病藥物治療1 039例1 112只眼；其中男756例882只眼，女605只眼626例。年齡8～75歲，平均52.6歲。

1.2 結(jié)果 本組玻璃體內(nèi)注藥術(shù)治療有效率為85%，隨訪3個(gè)月，未見術(shù)后視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)，無球內(nèi)感染發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）器械與耗品：開瞼器、顯微測(cè)距器、顯微齒鑷，另備一次性27G針頭2個(gè)、1ml空針2副、5ml空針2副；備好無影燈，根據(jù)需要備手術(shù)顯微鏡；（2）術(shù)前備皮：同內(nèi)眼手術(shù)的結(jié)膜囊沖洗、皮膚消毒；（3）術(shù)前核查 與術(shù)者核對(duì)患者身份、手術(shù)名稱、眼別；詢問藥物過敏史；查看病歷上的藥物皮試結(jié)果、查對(duì)攜帶的藥劑等。

2.2 手術(shù)配合 （1）術(shù)眼表面麻醉：分別在消毒前、開瞼后及注射前結(jié)膜囊內(nèi)滴愛爾凱因滴眼液1～2滴；（2）消毒、鋪巾：同內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)用5%聚維酮碘消毒手術(shù)野皮膚，術(shù)者穿手術(shù)衣后鋪洞巾，粘貼帶小集液袋的手術(shù)貼膜；調(diào)節(jié)無影燈或手術(shù)顯微鏡的位置和亮度；（3）置開瞼器，消毒結(jié)膜囊：提供稀釋至1%的聚維酮碘液5ml沖洗結(jié)膜囊，再予生理鹽水沖洗；（4）查對(duì)注射藥物：與術(shù)者雙人核對(duì)注射藥物名稱、劑型及劑量，稀釋藥液名稱及注射劑量，并與“玻璃體內(nèi)注射常用藥物劑量與稀釋方法”表進(jìn)行核對(duì)；（5）稀釋藥物：巡回護(hù)士對(duì)劑量大的藥物先用5ml注射器抽取稀釋藥液進(jìn)行初步稀釋，再用1ml注射器進(jìn)行逐步稀釋，每一步均需雙人核對(duì)；（6）給藥：藥物稀釋配置完成后，巡回護(hù)士口述藥物名稱及稀釋后的劑量，術(shù)者核對(duì)無誤后，將1ml空注射器針頭與藥物的注射器乳頭相接抽取藥液，換上27G針頭備用；（7）眼內(nèi)穿刺抽液：1ml空注射器接27G針頭行前房穿刺，或從睫狀體平坦部進(jìn)針，抽取適量的房水或玻璃體液，以平衡注藥后的眼內(nèi)壓；（8）注藥：于顳上象限角膜緣后3.5～4mm睫狀體平坦部垂直進(jìn)針，直視下看到針頭后連續(xù)注入藥液。注射完畢，快速拔出針頭，用濕棉簽壓迫數(shù)秒；手指測(cè)眼壓；（9）結(jié)膜囊滴藥：注射完畢，取出開瞼器，滴抗生素眼藥。交代術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及注意事項(xiàng)，送出患者，整理用物。

3 玻璃體內(nèi)注藥術(shù)安全管理

玻璃體內(nèi)注射藥物是眼科疾病重要的治療方法之一。與其他給藥途徑相比，玻璃體內(nèi)給藥不受血眼屏障的限制，藥物作用目標(biāo)針對(duì)性強(qiáng)，可以增加治療療效，降低全身毒性反應(yīng)。但其主要并發(fā)癥為高眼壓、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜藥物毒性反應(yīng)、感染性眼內(nèi)眼、非感染性眼內(nèi)炎等。無菌操作和無菌管理的缺陷可能導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后感染性眼內(nèi)炎；而注入的藥物用量超出安全用量可引起視網(wǎng)膜藥物毒性反應(yīng)或非感染性眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而注射劑量不足，則不能保證治療效果。規(guī)范的醫(yī)護(hù)配合和操作、無菌管理非常重要。

3.1 規(guī)范手術(shù)無菌管理 玻璃體內(nèi)注射應(yīng)視同于內(nèi)眼手術(shù)，在正規(guī)的手術(shù)室實(shí)施，按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)進(jìn)行備皮、消毒、鋪巾。

3.2 聚維酮碘結(jié)膜囊消毒 眼科術(shù)后感染的病原體大多是來自患者眼瞼及結(jié)膜囊內(nèi)的正常菌群［1］。臨床研究證實(shí)［3］，使用聚維酮碘與眼表面菌落數(shù)減少及內(nèi)眼手術(shù)后感染危險(xiǎn)下降之間具有相關(guān)性。有效消毒隔離措施，對(duì)預(yù)防感染的發(fā)生發(fā)揮重要的作用。

3.3 嚴(yán)格無菌操作 稀釋、抽取藥液以及注射等整個(gè)流程都應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免注入的藥物污染。

3.4 醫(yī)護(hù)雙方嚴(yán)格操作核查 嚴(yán)格執(zhí)行用藥的三查七對(duì)。病人入室時(shí)常規(guī)醫(yī)護(hù)核查，配置藥物前再次查對(duì)病人身份、眼別、注射藥物名稱、劑型、劑量及稀釋溶液名稱、配置濃度、注射劑量等，配置的每一步均要求雙人核對(duì)，以保證配置濃度的精確性。為了便于操作的核對(duì)，我們將常用的玻璃體內(nèi)注射藥物的劑量及詳細(xì)配置方法制作成一列表格，張貼在手術(shù)間。

3.5 規(guī)范藥物的稀釋配置操作 玻璃體內(nèi)注射的藥物用量很小，而使用的藥物是供靜脈或肌肉注射的規(guī)格，故通常需要稀釋上百倍。有研究表明［2］，藥物稀釋中共有3個(gè)步驟可能導(dǎo)致誤差而導(dǎo)致最終藥物濃度的不準(zhǔn)確。一是注射器從藥物原液中吸取的藥液是否準(zhǔn)確；二為稀釋混合后注射器內(nèi)的藥液是否真正混勻；三為最終保留并擬注入眼內(nèi)藥量是否準(zhǔn)確。前兩個(gè)步驟需我們嚴(yán)格操作把關(guān)。抽取加溶液稀釋的粉劑或混懸劑藥物前，應(yīng)充分化解并搖晃藥液，待混合均勻后立即抽取。避免用1ml以上的注射器抽取小于1ml的液體。我們采用稀釋皮試液的方式，使用1ml注射器逐步稀釋。準(zhǔn)確抽取藥液，以雙眼與空針刻度的水平位置來查看；每步準(zhǔn)確抽取溶液稀釋，先使注射器抽進(jìn)小氣泡，然后左右擺動(dòng)注射器，液體中氣泡的上下活動(dòng)可使藥液攪動(dòng)，利于藥液均勻混和。細(xì)節(jié)化的規(guī)范操作，可最大限度保證藥物劑量的準(zhǔn)確。

4 小結(jié)

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的有效核對(duì)，防止注入藥物及劑量差錯(cuò)，規(guī)范藥物的稀釋配置操作，最大限度保證藥物劑量的準(zhǔn)確，是防止視網(wǎng)膜藥物毒性反應(yīng)，保證治療效果的關(guān)鍵。

［1］ George L.Spaeth原著，謝立信，董曉光，李紹偉，等翻譯.眼科手術(shù)學(xué)——理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：612－613.

［2］ 于潔，趙環(huán)宇，楊昆，等.玻璃體內(nèi)注藥含量的模擬測(cè)定［J］.眼科，2004，13（2）：110－112.

［3］ Ciulla TA，Starr M B，Masket S.Bacterial endophthalmitis prophy laxis for cataraet surgery［J］.Ophthalmology，2002，109：13－24.