丁汝軍

(江蘇省高郵市第二人民醫(yī)院，江蘇高郵225600)

脾臟損傷居腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷的首位。由于近年對(duì)脾臟生理及免疫功能有了新的認(rèn)識(shí)，對(duì)于外傷性脾破裂的治療有了新的進(jìn)展和突破。本院自2000年6月至2010年6月共收治外傷性脾破裂29例。依據(jù)患者情況，采用不同的治療方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組29例中男性21例，女性8例。年齡5～73歲，平均34歲。傷后至入院時(shí)間1～24 h不等，平均7h。致傷原因車禍傷15例，墜落傷7例，鈍器傷3例，擠壓傷3例，刀刺傷1例，依據(jù)第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法:Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)3例，合并肝損傷2例、胃損傷1例、腹膜后血腫1例、長骨骨折2例、肋骨骨折2例。

1.2 治療方法:非手術(shù)保守治療2例，占6.9%;手術(shù)治療27例，占93%。其中脾修補(bǔ)術(shù)3例，占10.3%，脾部分切除術(shù)2例占6.9%，脾切除脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)1例，占3.5%。除1例患者死于脾破裂合并腦干損傷并腦疝外，余患者均痊愈出院。

2 結(jié)果

29例除死亡1例外，患者傷后12～20 d均痊愈，無脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染發(fā)生;發(fā)生左胸腔反應(yīng)性積液2例，經(jīng)胸腔穿刺及抗炎治療后痊愈;并發(fā)左膈下積血、感染1例，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后痊愈;切口感染1例，經(jīng)抗炎、局部換藥后愈合;無胰瘺發(fā)生。

3 討論

3.1 脾破裂治療觀點(diǎn)的演變:近年來，外傷性脾破裂的發(fā)生率有明顯增加傾向，脾破裂占腹腔內(nèi)損傷的30% ～70%，居首位。其中20%～30%的脾破裂合并其他內(nèi)臟傷，對(duì)外傷性脾破裂的處理直接關(guān)系到病人的生存率及生存質(zhì)量。近百年來，采用脾切除術(shù)作為脾破裂的經(jīng)典手術(shù)，其手術(shù)死亡率降低到1%～5%之間，而死亡病例多是由于治療不及時(shí)或合并嚴(yán)重多發(fā)傷者。由此可見脾切除術(shù)作為脾破裂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是勿庸置疑的。近年來，隨著免疫學(xué)的進(jìn)展，人們已認(rèn)識(shí)到脾臟是體內(nèi)最大的淋巴器官，是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，尤其是兒童和青年更為重要。故許多學(xué)者認(rèn)為脾破裂者應(yīng)盡可能保留脾臟。保脾治療包括非手術(shù)和保脾手術(shù)。

3.2 非手術(shù)保脾治療的可行性:近年來，尤其在國外由于脾臟免疫學(xué)說的發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)保脾的觀點(diǎn)日趨關(guān)注。因此，非手術(shù)保脾治療也自然成為措施之一。但成功率各家報(bào)道不一，據(jù)觀察，非手術(shù)治療弊大于利，有治療時(shí)間長，并發(fā)癥多等弊端。本組保守治療2例，成功1例，平均住院時(shí)間及花費(fèi)高于手術(shù)治療2倍以上，且有2例中途因保守?zé)o效而改為手術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)非手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，保守指征應(yīng)限于:①嬰幼兒病人，無其他合并傷，血液動(dòng)力學(xué)一直保持穩(wěn)定的情況下，可行保守治療;②成人外傷無休克，出血量少，生命體征穩(wěn)定，可在嚴(yán)密觀察下，包括生命體征、尿量、紅細(xì)胞壓積、末梢循環(huán)狀態(tài)等，試行保守治療;③病史超過24 h以上，生命體征平穩(wěn)，無合并傷，腹腔內(nèi)出血少，可試行非手術(shù)治療［1］。

3.3 術(shù)式選擇:應(yīng)以術(shù)中探查的具體情況而定。脾破裂修補(bǔ)術(shù):一般適應(yīng)于小而淺的Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)損傷;脾動(dòng)脈結(jié)扎+縫合修補(bǔ)術(shù)，對(duì)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)復(fù)雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術(shù)野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動(dòng)脈結(jié)扎控制出血，再行縫合修補(bǔ)術(shù);部分脾切除術(shù):適應(yīng)于Ⅲ級(jí)脾破裂、局限性損傷，保留脾臟一般占整個(gè)脾臟的1/3以上，且有良好的血供;全脾切除術(shù)+自體脾移植術(shù)適用于Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)脾損傷。由于出血快，往往伴有休克，迅速控制出血是搶救患者生命的先決條件。所以迅速行全脾切除是最有效的方法。如果生命體征平穩(wěn)，可加作自體脾移植術(shù)［2］。需強(qiáng)調(diào)的是，任何病癥都難以象分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所述的那樣明確典型，切不可教條。必須遵循搶救生命為先的原則，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。同時(shí)，我們認(rèn)為全脾切除+自體脾移植術(shù)是一個(gè)易推廣、效果好的術(shù)式。

3.4 把握保脾手術(shù)和脾切除術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī):保脾手術(shù)在使病人保留脾臟的免疫功能，減小OPSI等并發(fā)癥方面的作用是確切的。但我們認(rèn)為保脾手術(shù)不能泛化，對(duì)單純性輕度脾破裂，可采用保脾手術(shù)。若病情不穩(wěn)定，破裂嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷地行脾切除術(shù)。一味追求保脾而拖延了手術(shù)時(shí)間，必然增加創(chuàng)傷、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命?？傊?，對(duì)外傷性脾破裂的處理，無論采用何種治療方法，首先要以拯救生命為前提，其次再考慮保脾治療。

［1］ 姜洪池，代文杰.脾損傷分級(jí)和外科治療方式的選擇［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):404-405.

［2］ 夏穗生.論脾臟外科新成就與發(fā)展方向［J］.臨床外科雜志，2006，14(7):403.