郭永飛 陳 宇 盧旭華 劉 巖 陳德玉 倪 斌 沈宏亮 王來(lái)根 袁 文

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科 上海 200003)

循證醫(yī)學(xué)在矯形外科臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)體會(huì)

郭永飛 陳 宇 盧旭華 劉 巖＊陳德玉 倪 斌 沈宏亮 王來(lái)根 袁 文

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科 上海 200003)

循證醫(yī)學(xué) 矯形外科 臨床實(shí)習(xí)

隨著多學(xué)科的發(fā)展和交叉,如今的矯形外科已經(jīng)取得了令人矚目的進(jìn)步;同時(shí),也使的現(xiàn)代矯形外科教育面臨著新的矛盾和難題。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)教育模式由于自身?xiàng)l件的局限性,已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代矯形外科發(fā)展的需要和要求,取而代之的是一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式 -循證醫(yī)學(xué) (Evidence-Based Medicine,EBM),它必將在醫(yī)學(xué)哲學(xué)和實(shí)踐發(fā)揮日益重要的作用。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念及在醫(yī)學(xué)界的發(fā)展趨勢(shì)

1972年,英國(guó)著名的流行病學(xué)專(zhuān)家 Archie Cochrance教授撰寫(xiě)了一本名為《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》的著作,引起了醫(yī)學(xué)界極大反響。書(shū)中闡述的重要觀(guān)點(diǎn)包括:①有限的衛(wèi)生資源應(yīng)合理地應(yīng)用于在適當(dāng)設(shè)計(jì)評(píng)估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)方式上;②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論比其他研究提供的結(jié)論更重要和可靠;③提出科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。1992年,加拿大的David Sacket在《JAMA》雜志上正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念,將其定義為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案。到目前為止,國(guó)際上已經(jīng)成立了多個(gè)包括中國(guó)在內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)中心或數(shù)據(jù)庫(kù)。循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine,EMB)從字面上理解就是“遵循證據(jù)做出醫(yī)學(xué)決策和措施”。人類(lèi)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的歷史大致可以分為三個(gè)階段:第一階段為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)期,在這一時(shí)期,醫(yī)學(xué)實(shí)踐決策主要依靠醫(yī)生自己的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。第二階段是實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)期,這時(shí)醫(yī)療實(shí)踐的決策不僅依賴(lài)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn),還更多地依賴(lài)于各種檢查結(jié)果,如化驗(yàn)、病理、X線(xiàn)等,但僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和檢查結(jié)果還不能做出最佳決策,因此循證醫(yī)學(xué)孕育而生,此為第三階段。循證醫(yī)學(xué)被定義為:在臨床實(shí)踐中,通過(guò)科學(xué)的方法獲得最充分的證據(jù),并對(duì)患者做出最佳的診療決策。其核心思想是:醫(yī)學(xué)決策應(yīng)盡量以客觀(guān)的研究結(jié)果為依據(jù),應(yīng)該根據(jù)所能獲得的經(jīng)過(guò)大樣本研究的人類(lèi)最新、最充分、最科學(xué)的研究結(jié)果來(lái)進(jìn)行。循證醫(yī)學(xué)來(lái)自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),但它要求系統(tǒng)地搜尋、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前研究成果的醫(yī)學(xué)方法,并以此作為臨床決策的依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)模式的提出,從根本上實(shí)現(xiàn)了生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì) -心理 -生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)學(xué)的方法學(xué),為臨床教學(xué)提供了一種全新的方法。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法,是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀(guān)。循證醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為先導(dǎo),循證、評(píng)價(jià)、決策的思維方式與近年推崇的以問(wèn)題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。其不僅強(qiáng)調(diào)要將既往經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)傳授給學(xué)生,更重要的是應(yīng)將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗?wèn)題和解決問(wèn)題的能力教給學(xué)生,并通過(guò)對(duì)信息的真實(shí)性、可靠性的分析及治療效果的科學(xué)評(píng)價(jià),培養(yǎng)學(xué)生求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)、創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和高尚的道德品質(zhì)。在矯形外科臨床教育中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式,可以更新現(xiàn)有的教育觀(guān)念和教育模式,培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的矯形外科醫(yī)生,進(jìn)行科學(xué)、高質(zhì)的外科實(shí)踐行為。

2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)于矯形外科臨床見(jiàn)習(xí)的重要性

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策,這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題,并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下:提出問(wèn)題→查尋證據(jù)→分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個(gè)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問(wèn)題,讓學(xué)生去查找和回顧問(wèn)題的歷史記錄,綜合教科書(shū)和文獻(xiàn)得出結(jié)論,按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí),分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值,建議采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過(guò)程中,可以發(fā)現(xiàn)對(duì)某一問(wèn)題的不同看法,從而使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題,有利于激發(fā)他們探索的興趣,培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。臨床見(jiàn)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的第一步,是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課與臨床之間的橋梁,對(duì)鞏固課堂知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要。所謂臨床思維能力是指把理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中,對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考,最后作出符合實(shí)際的判定能力。具備這種能力是一個(gè)臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的基本保證,矯形外科臨床見(jiàn)習(xí)具有重要作用,對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)和畢業(yè)后從事臨床工作有較大影響。見(jiàn)習(xí)階段正是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要階段。見(jiàn)習(xí)過(guò)程是臨床實(shí)踐的初始過(guò)程,應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,指導(dǎo)其臨床實(shí)踐,不僅能提高他們的學(xué)習(xí)興趣,還會(huì)為學(xué)生今后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和從事臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3 在矯形外科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式

單從科學(xué)的角度講,循證醫(yī)學(xué)也有其自身的利弊端,弊在于大樣本研究也可能出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差,因?yàn)楹馁M(fèi)了大量的人力和時(shí)間,一般這樣的研究很難被重復(fù),但從利的角度看循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)的方法學(xué),是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要工具,在矯形外科學(xué)教學(xué)中增加該部分內(nèi)容是十分必要的。要彌補(bǔ)傳統(tǒng)矯形外科教學(xué)中的缺陷與不足,首先是引入循證醫(yī)學(xué)教育的觀(guān)念,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①?gòu)膫魇谥R(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí),由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。②變死學(xué)為巧學(xué),在有限時(shí)間與無(wú)限知識(shí)的矛盾中,從問(wèn)題出發(fā),積極掌握最有用和最迫切的知識(shí),實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)求索,改變學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)地位,強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神,由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。④從短期教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力,達(dá)到終身教育的目的。要發(fā)展矯形外科教學(xué),就要按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法。首先在矯形外科醫(yī)生中進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn),通過(guò)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí),并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育思想;其次在教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,貫穿“學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念,采用以問(wèn)題為中心的研究型教學(xué)方法,啟發(fā)學(xué)生善于在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,為學(xué)生提供良好的訓(xùn)練機(jī)會(huì);再次,教學(xué)內(nèi)容不僅要介紹循證醫(yī)學(xué)理論及相關(guān)知識(shí),還要傳授他們必備的基本技能,包括文獻(xiàn)檢索和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源利用的方法、技巧。應(yīng)向?qū)W生介紹當(dāng)前世界上最流行、最權(quán)威的兩個(gè)網(wǎng)站:Cochrane協(xié)作網(wǎng)和 Campbell協(xié)作網(wǎng),這是臨床醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生獲取最新、最正確、最客觀(guān)的臨床證據(jù)的重要基地,其中 Cochrane協(xié)作網(wǎng)已建立多個(gè)與矯形外科臨床相關(guān)的評(píng)價(jià)小組,矯形外科領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)逐漸增多。教學(xué)中選擇的評(píng)價(jià)資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的矯形外科臨床學(xué)問(wèn)題,特別是有爭(zhēng)議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題,這樣有利于在實(shí)踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力等;最后,循證醫(yī)學(xué)是一門(mén)應(yīng)用科學(xué),只有在教學(xué)過(guò)程中設(shè)置實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)才能使學(xué)生真正掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。矯形外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,以循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法為基礎(chǔ)開(kāi)展實(shí)踐教學(xué),可有效訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生將臨床知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作以及創(chuàng)新與發(fā)展相結(jié)合。在具體教學(xué)中按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié),有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練,可按以下 5個(gè)步驟實(shí)施:①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題:在臨床中準(zhǔn)確掌握第一手資料,并進(jìn)行仔細(xì)的分析論證,發(fā)掘出需解決的臨床疑難問(wèn)題。②按照解決問(wèn)題的需要,利用檢索系統(tǒng)和局域網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)證據(jù)。③評(píng)價(jià)證據(jù):將收集的有關(guān)文獻(xiàn),應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)討論評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其實(shí)用性,得出確切的結(jié)論,提出解決臨床問(wèn)題的方案以指導(dǎo)實(shí)踐。④應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐:從嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中獲得最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐,解決臨床問(wèn)題,如診斷、治療等。⑤對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出有效評(píng)價(jià):通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐前后對(duì)比評(píng)價(jià),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并整理成文字的論文或綜述,達(dá)到提高學(xué)術(shù)水平、對(duì)自身再教育的目的。整個(gè)過(guò)程中指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié),通過(guò)這種訓(xùn)練,使學(xué)生建立完整、全面、科學(xué)的臨床思維方式,牢固樹(shù)立終身學(xué)習(xí)、不斷豐富和更新知識(shí)的觀(guān)念,真正掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進(jìn)程,為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式。在矯形外科臨床教學(xué)中應(yīng)該引入循證醫(yī)學(xué),使醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值,通過(guò)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)臨床教學(xué)和工作,幫助學(xué)生們不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題,為今后科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)工作和創(chuàng)新性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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1008-6633(2011)03-415-02

(2010-11-10 收稿)(王一伊 編輯)