李建明 單懷海

(河北聯(lián)合大學(xué)心理學(xué)院 河北唐山 063000;①上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心)

新中國(guó)成立以后,我國(guó)創(chuàng)建了許多精神病醫(yī)院,把精神科從臨床醫(yī)學(xué)中分離開(kāi)來(lái),這對(duì)精神科事業(yè)的發(fā)展曾起到一定的積極作用,但是,現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展對(duì)其造成一定的限制。在一定范圍內(nèi)把精神科與綜合性醫(yī)院重新結(jié)合起來(lái),是當(dāng)前我國(guó)精神醫(yī)學(xué)的主要發(fā)展方向之一[1]。中國(guó)工程院院士,著名精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)家沈漁村教授在1997年北京舉行的世界精神病協(xié)會(huì)地區(qū)會(huì)議上建議:“為適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)精神衛(wèi)生問(wèn)題的變遷,急需在綜合性醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生服務(wù)和心理咨詢(xún)”[2]。

1 綜合性醫(yī)院患者心理健康狀況

1.1 心理問(wèn)題在綜合性醫(yī)院就診情況 浙江省綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告,90%的精神疾病患者在綜合性醫(yī)院就診,只有10%的精神疾病患者在專(zhuān)科醫(yī)院住院治療。各科軀體疾病所伴發(fā)的精神障礙、心理生理疾病(如睡眠障礙、進(jìn)食障礙、性功能障礙等)、以各種軀體不適為主訴的心理或功能障礙(如抑郁、焦慮、疑病和恐怖等)、特殊問(wèn)題的處理(如自殺、慢性疼痛、艾滋病、酒精中毒、藥物依賴(lài)等),以及臨床各科患者在診治過(guò)程中所發(fā)生的心理反應(yīng)(如重癥監(jiān)護(hù)病房、外傷、移植、老年、婦女和兒童等),而綜合性醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務(wù)普及率很低。中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布了最新調(diào)查,在上海、北京、成都和廣州4個(gè)城市對(duì)2400名就診者開(kāi)展的“中國(guó)城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究”發(fā)現(xiàn),綜合醫(yī)院患者中抑郁焦慮的患病率非常高,近1/4的患者有抑郁或焦慮,而其中大約90%以上患者的抑郁焦慮未被診斷出來(lái),與此同時(shí),抑郁焦慮的治療率極低,僅1/6的患者得到相應(yīng)治療。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)徐飚教授的調(diào)查也顯示,抑郁、焦慮普遍存在于綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心血管科和消化科患者中,在上海市三家綜合性醫(yī)院共641例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),中風(fēng)、帕金森病、癲癇和冠心病患者的抑郁、焦慮并發(fā)癥在各種疾病中位居前4位[3]。

1.2 常見(jiàn)的軀體疾病伴發(fā)的精神問(wèn)題

1.2.1 癌癥。已證實(shí)與抑郁密切相關(guān)癌癥有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宮頸癌和胰腺癌。上海市疾病預(yù)防控制中心和長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科首次在國(guó)內(nèi)做的大規(guī)模腫瘤調(diào)查結(jié)果日前揭曉,這項(xiàng)為期2年、由近萬(wàn)名癌癥患者參與的大樣本調(diào)查表明,青年女性在得知自己患腫瘤后最易產(chǎn)生抑郁情緒,從而不配合醫(yī)生治療,因此認(rèn)為這類(lèi)群體不適宜被告知自身病情。此次調(diào)查中顯示,24.1%的患者有不同程度的抑郁癥,30%生活在社區(qū)的患者都有不同程度的疼痛,這些都直接影響到患者的情緒。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最常見(jiàn)包括腦血管疾病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化、癲癇和頭痛等。腦血管意外患者半數(shù)以上患者抑郁癥與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān);病灶越靠近額極,抑郁就越嚴(yán)重,腦卒中后患者抑郁發(fā)生高危期長(zhǎng)達(dá)2年,而未加治療的抑郁障礙可持續(xù)至少6個(gè)月。癲癇患者發(fā)作間期抑郁較普遍,抑郁嚴(yán)重度與癲癇發(fā)作次數(shù)有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙發(fā)生率:腦血管意外(CVA)15%～60%(右半球、額葉);癲癇15%～40%;(顳葉)自殺危險(xiǎn)是普通人群的4～5倍;腫瘤52%～78%;尤以額葉、顳葉部位常見(jiàn);腦外傷18%～66%;帕金森氏癥20%～60%;多發(fā)性硬化6%～63%,自殺危險(xiǎn)是普通人群的14倍。研究發(fā)現(xiàn),抑郁情緒可增加患者患腦血管病危險(xiǎn)性及延遲卒中患者的康復(fù)。

1.2.3 心臟病患者。研究發(fā)現(xiàn)有抑郁癥的心血管病患者病死率高于不伴抑郁癥的心血管病患者。心肌梗死后出現(xiàn)抑郁癥的患者預(yù)后較差,較易引起心梗再發(fā)作。年齡大于65歲人群中,發(fā)現(xiàn)患心血管病的抑郁癥患者,各種原因的死亡率和冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增加,抑郁情緒是患者死亡和心臟驟停的主要危險(xiǎn)因素。

1.2.4 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。15%有嚴(yán)重抑郁癥狀,國(guó)外Murphy用定式精神檢查80例確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者,其中20%有不同程度的抑郁或焦慮,12.5%為重癥抑郁,除了抗抑郁治療外,這些患者更需要類(lèi)固醇激素治療。

1.2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。糖尿病患者嚴(yán)重飲食控制現(xiàn)象、長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及各種并發(fā)癥的出現(xiàn),尤其是由于性功能障礙及視力障礙的原因,抑郁和焦慮問(wèn)題極為突出。上海資料報(bào)道的20%～40%糖尿病患者有明顯抑郁癥狀。糖尿病的患者伴有抑郁癥狀不緩解時(shí),血糖已正常者仍然有許多軀體不適感覺(jué),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,或血糖持續(xù)升高,經(jīng)多種降糖藥物治療無(wú)效,甚至可加快糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病患者伴發(fā)抑郁,其抑郁嚴(yán)重程度與糖尿病的癥狀呈平行關(guān)系。甲狀腺功能減退患者伴發(fā)的抑郁比例為19%～36%。

2 綜合性醫(yī)院缺乏臨床心理學(xué)和精神科專(zhuān)業(yè)人員

目前在我國(guó)個(gè)別地區(qū)的綜合性醫(yī)院早就有了精神科,并設(shè)有精神科床位。在我國(guó)精神科發(fā)展比較好的地區(qū),都能夠?yàn)榫C合性醫(yī)院提供精神衛(wèi)生服務(wù)。例如湖南醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)等,他們不僅能夠收治精神病患者,而且能夠在綜合性醫(yī)院的開(kāi)展精神衛(wèi)生研究和教育,但是,大多數(shù)綜合性醫(yī)院只有少數(shù)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員為少數(shù)患者提供精神衛(wèi)生服務(wù),精神衛(wèi)生研究工作發(fā)展比較緩慢,且精神衛(wèi)生高級(jí)人才90%都集中在精神病醫(yī)院工作。

3 綜合性醫(yī)院應(yīng)該為精神障礙患者提供住院服務(wù)

我國(guó)大多數(shù)城市綜合性醫(yī)院不能為精神障礙患者提供住院服務(wù),長(zhǎng)期以來(lái)一直由精神病醫(yī)院為精神障礙患者提供此項(xiàng)服務(wù),某些神經(jīng)癥和輕度心理障礙患者也只能夠去精神病醫(yī)院門(mén)診,甚至必須到精神病醫(yī)院住院。雖然某些綜合性醫(yī)院有了心理咨詢(xún)門(mén)診,但服務(wù)對(duì)象僅是一部分輕型心理障礙患者,有些并不是患者。目前,大多數(shù)綜合性醫(yī)院沒(méi)有精神科,不能為精神障礙患者為提供會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)大多數(shù)患有抑郁癥的中國(guó)人來(lái)說(shuō),更愿意在綜合性醫(yī)院接受治療,綜合性醫(yī)院如果能夠?yàn)榫裾系K患者提供住院服務(wù),精神障礙的診治和康復(fù)水[4]。

4 自殺未遂者的臨床心理學(xué)評(píng)估

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn):60%的自殺死亡者和40%的自殺未遂者在自殺當(dāng)時(shí)有嚴(yán)重精神疾病;全國(guó)的綜合性醫(yī)院每年有200萬(wàn)急診自殺未遂患者,但在其急診治療期間接受過(guò)臨床心理學(xué)評(píng)估或治療的不到1%。我國(guó)目前還沒(méi)有權(quán)威的自殺流行病學(xué)研究資料和自殺率統(tǒng)計(jì),綜合性醫(yī)院也沒(méi)有對(duì)急診自殺未遂患者進(jìn)行精神科評(píng)估和診斷及評(píng)價(jià)自殺行為和精神障礙的嚴(yán)重程度,客觀上影響了自殺預(yù)防研究。為了更好地研究自殺的危險(xiǎn)因素和自殺原因,對(duì)綜合性醫(yī)院急診自殺行為進(jìn)行臨床心理學(xué)評(píng)估或干預(yù)研究,是自殺預(yù)防研究的重要環(huán)節(jié),也是綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。

5 綜合性醫(yī)院建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的理論依據(jù)

5.1 輕度精神疾病的發(fā)病率可能會(huì)有進(jìn)一步的增加 患者首先需要綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)。綜合性醫(yī)院科室齊全,檢查設(shè)備多。假如綜合性醫(yī)院能夠提供精神衛(wèi)生服務(wù),既方便了患者,又可以增加綜合性醫(yī)院的收入。這樣不僅可以提高社會(huì)效益也能提高經(jīng)濟(jì)效益。

5.2 造成精神疾病未治率高的原因是貧困、精神衛(wèi)生結(jié)構(gòu)社會(huì)形象不佳和自身業(yè)務(wù)水平參差不齊 目前我國(guó)25%的精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院還不具備與其所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療條件,我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)形式也不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要,精神病醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容有一定的局限性,影響了我國(guó)精神衛(wèi)生工作的發(fā)展。

5.3 擴(kuò)大精神衛(wèi)生服務(wù)的形式與內(nèi)容,開(kāi)展老年和兒童心理衛(wèi)生研究和服務(wù)已是當(dāng)務(wù)之急 兒童精神醫(yī)學(xué)的研究需要多學(xué)科合作才能出成果,而不是局限于研究多動(dòng)癥和學(xué)習(xí)困難[5]。

5.4 精神衛(wèi)生涉及臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、人類(lèi)學(xué)社會(huì)學(xué)等學(xué)科

其研究和服務(wù)發(fā)展方向是在綜合性醫(yī)院,而不是在專(zhuān)科醫(yī)院。

5.5 在綜合性醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科或臨床心理科,心理評(píng)估、心理咨詢(xún)、心理治療項(xiàng)目 開(kāi)展與臨床各科的聯(lián)絡(luò)會(huì)診,參加急診自殺未遂者的心理評(píng)估和研究,患者可以得到很多好處:①全面的軀體和心理照料;②較少的檢查需求;③較短的住院時(shí)間;④提高生命質(zhì)量;⑤減少心理痛苦,包括焦慮和抑郁情緒的影響;⑥降低有意自傷發(fā)生率。

[1]夏鎮(zhèn)夷.實(shí)用精神醫(yī)學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1994.25-27

[2]徐韜園.中國(guó)精神病學(xué)四十年[J].上海精神醫(yī)學(xué),1989,新1(1):7

[3]張明園.我國(guó)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的新階段[J].上海精神醫(yī)學(xué),1994,新6(3):127

[4]夏鎮(zhèn)夷.中國(guó)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展方向[J].中華精神科雜志,1995,28(2):75

[5]嚴(yán)和侵.綜合性醫(yī)院的就診者心理障礙[J].上海精神醫(yī)學(xué),新1996,8(2):65