徐建云 陳敏娟 徐 燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院老年科 江蘇揚州225001)

在老年患者中,由于腦卒中、帕金森病及老年癡呆癥等疾病的影響及器官功能的退化,65歲以上的老年人吞咽運動的時間比年輕者長,誤吸發(fā)生率較高[1]。誤吸是吸入性肺炎的重要原因之一,并可引起突然窒息、死亡,嚴重地危害老年人的身體健康。因此,護理人員應高度重視老年人誤吸的預防。對我科2008年4月～2010年4月156例老年患者進食狀況及誤吸進行觀察,報告如下。

1 臨床資料

156例患者中,男129例,女27例;60～70歲23例,71～75歲24例,76～80歲50例,81～85歲39例,85歲以上者20例?；?～2種常見慢性病者60例(38.46%),患3種以上疾病者96例(61.54%),主要慢性病為心腦血管疾病、老年癡呆、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。

2 結果

156例患者中,有86例曾發(fā)生過誤吸,發(fā)生率為55.13%。86例曾發(fā)生過誤吸患者的年齡分布為60～70歲者8例,71～75歲者11例,76～80歲者28例,81～85歲者25例,85歲以上者14例。

3 導致誤吸的相關因素

3.1 年齡因素 隨著老年人年齡的增長,機體功能的自然退化,在口腔內表現(xiàn)為喉腔黏膜萎縮變薄,喉的感覺減退,咽縮肌運動減弱,以上的變化導致人體排除異物、自我保護能力的減弱,在吞咽時易發(fā)生吞咽困難導致誤吸。本組156例患者均為高齡,平均年齡78.8歲?？梢娔挲g的因素是導致誤吸發(fā)生的原因之一。

3.2 意識狀態(tài)改變 使用鎮(zhèn)靜止痛藥物可引起患者意識狀態(tài)的改變。處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者,因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導致將液體吸入氣管。在這種情況下,誤吸的可能性或嚴重程度都會大大增加,這種因素在老年病例中更為多見[2]。

3.3 疾病因素 特別是呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性喘息型支氣管炎患者,呼吸道分泌物多,冷空氣、運動、進食等是老年人哮喘發(fā)作的誘因,哮喘發(fā)作時氣道阻力增加以至痙攣,進食到口、咽部的食物或返流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤吸人氣管內,阻塞呼吸道引起窒息。

3.4 胃管的置入 胃管的插入使食管相對關閉不全,胃內容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺。同時,胃管的留置更進一步減弱咽反射,胃管直徑越粗對食管下端括約肌擴張作用越大,發(fā)生胃內容物反流的機會相應增加,誤吸更易發(fā)生[3]。

3.5 進食的體位 患者取仰臥位時不能吞咽唾液分泌物,且不利于食道對反流的胃內容物的清潔;取坐位時可增加腹內壓,在食道下段括約肌功能低下時,可明顯增加誤吸的危險。留置胃管的患者,根據(jù)地心引力的原理可知,床頭角度15°～30°,胃內容物存于胃底、胃體、貪門甚至食管內,患者咽喉、食管、胃幾乎處于同一水平,易發(fā)生食物反流,增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的機會導致誤吸。

3.6 胃管置入深度 以揚州市長豐衛(wèi)生器械有限公司生產(chǎn)的一次性乳膠、硅膠胃管為例,最末一個側孔距尖端9 cm,若按常規(guī)置管深度,此孔可能位于賁門以上食管內,當注入流食時鼻飼液反流于咽喉部隨之發(fā)生食物反流。

3.7 置管患者個體差異 因個體差異,人體的發(fā)際高低不一,發(fā)際至劍突和本人的鼻尖至耳垂再至劍突的長度可相差1～3cm。在測量長度時,患者枕頭過高或頭向下低使下頜靠近胸部,測量的長度和自然體位測量的長度有3～5cm誤差。留置胃管的長度45～55cm,該長度只能到達賁門最多到達胃體上部[4],加上胃管前端距最后一個開孔處約9cm等因素,造成胃管插入長度不夠,或最后一個開孔處在食管下段,未進入胃內,此時注入水或流質飲食易造成食物反流入氣管,引起嗆咳,或從口腔流出。有吞咽能力的患者可能會隨著吞咽動作把食管下段的食物咽入胃內,若為極度衰竭患者,特別是處于仰臥位時,反流的水或食物進入氣管,患者不能正常反應,可造成肺部感染危及生命。

4 預防措施

4.1 重視健康宣教 指導患者及家屬做好食物的選擇,注意食物不能太干,盡量避免食用硬果類食物。對嗆咳患者,做耐心細致的解釋工作。對于腦血管老年性癡呆吞咽困難者,避免進食湯類流質(包括水)及干硬食物,應將食物做成糊狀。進食中不宜說話,進食也不宜過快、過急,要咽下一口,再吃一口,防止嗆咳,若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象,立即停止進食,使其側位,鼓勵咳嗽,輕叩背部,將食物顆粒咳出。進食后要保持坐位或半臥位30min以上,以避免胃內容物反流?？人浴⒍嗵怠⒋⒌幕颊?進食前要鼓勵患者充分咳痰,最好吸氧15～30m in,以減輕喘息,避免進食中咳嗽,導致誤吸。特別應注意老年人進食后不易立即刺激咽喉部,如口腔護理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而誤吸。

4.2 積極治療原發(fā)病 對于腦卒中、呼吸道感染、顱內腫瘤、腦外傷及糖尿病并發(fā)腦血管及神經(jīng)病變,出現(xiàn)嗆咳和吞咽困難的患者,應及早治療原發(fā)病及伴隨癥狀,如對肺部感染患者,加強抗感染對維持正常吞咽功能、避免誤吸起重要作用。

4.3 選擇合適的食物 對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者,食物應以半流質為宜,如粥、菜泥等。湯和水類食物容易引起嗆咳、誤吸,干飯類難吞咽,因此,水分的攝入應盡量混在半流質中,減少誤吸的發(fā)生。同時注意食物溫熱適宜、色香美味,以增進食欲,引起吞咽反射。

4.4 采取舒適的進食體位 患者進食應取舒適的體位,最好取坐位或半臥位,臥床患者應抬高床頭30°～45°,以利于吞咽運動,減少誤吸的機會。

4.5 盡早予胃管鼻飼 對于嚴重吞咽困難、嗆咳及昏迷的危重患者,應及早給予胃管鼻飼,避免誤吸的發(fā)生。鼻飼前要闡明鼻飼的重要性,爭取患者及家屬的配合,病情好轉后逐漸經(jīng)口進食。進食時,嚴密需觀察患者進食情況。

4.6 鼻飼患者的護理要到位

4.6.1 確保喂養(yǎng)管位置正確。放置胃管后,每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次換液前均需檢查胃管位置。尤其是剛置管時,誤將胃管置入氣管支氣管樹或胸膜腔是很危險的。置管位置錯誤臨床上并不少見,但一些昏迷、咳嗽反射減弱的患者不一定有強烈反應,因此護理人員要注意區(qū)別胃管是置入了胃腸道還是呼吸道。X線拍片是確認胃管位置的最有效方法,傳統(tǒng)床邊方法簡便易行,有助于了解胃管的位置,但需要認真加以鑒別,防止判斷錯誤。

4.6.2 測量鼻外部胃管長度。通過觀察胃管穿出鼻孔或皮膚處的標記變化,可以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位[5]。

4.6.3 鼻飼時的體位。很多臨床醫(yī)護人員認為,在喂養(yǎng)時最好抬高床頭30°～45°,利用地心引力的作用減少胃內容物從擴張的胃向食道反流,還可使口咽部的分泌物向咽部聚積,以刺激吞咽、減少口咽部感染的機會。如果必須放低床頭,應停止喂養(yǎng)30～60min。

4.6.4 非昏迷患者盡量在清醒時鼻飼飲食,注意食物注入速度,密切監(jiān)測胃潴留量。當＞150m L時,應暫停注入2h,避免注入高脂飲食使胃排空減慢和胃內食物過多出現(xiàn)反流。

4.6.5 吸痰時動作應輕柔,盡量減少刺激。吸痰盡量在鼻飼飲食前進行,減少患者惡心反射引起食物反流。

綜上所述,中國已是個老齡化社會,老年患者的護理日益得到重視。正確評估老年患者的身體狀況,了解易導致誤吸的高危因素,減少誤吸發(fā)生率,降低并發(fā)癥及相關的死亡率,在臨床護理工作中有著重要意義。

[1]吳文源.癥狀自評量表(SCL-90)[J].中國行為醫(yī)學科學,行為醫(yī)學量表手冊(特刊),2001,(10):118

[2]李文雄,陳惠德.SICU老年外科患者獲得性肺部感染及其相關性獨立危險因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,1999,9(2):71

[3]程艷爽,王建榮.鼻飼患者易發(fā)誤吸的原因及預防研究進展[J].中華護理雜志,2004,39(8):618

[4]扈玉紅,左東風,李東平.延長胃管置入長度對改善胃腸減壓后效果的作用[J].中國實用護理雜志,2006,22(11):42

[5]陳強譜.臨床腸內營養(yǎng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.118-159