張本順 居寶芹

(安徽省淮北礦工總醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽淮北235000)

宮頸癌在全球婦女死亡率中居第2位,近年來宮頸上皮內(nèi)瘤變患者逐年增多,宮頸癌發(fā)病率有年輕化的趨勢(shì)。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)生為浸潤(rùn)癌的概率是無 CIN者的7倍。因此,早期診斷及治療CIN疾病可預(yù)防癌變[1],降低浸潤(rùn)癌的發(fā)生率。經(jīng)典的宮頸錐切術(shù)即傳統(tǒng)的冷刀宮頸錐切術(shù)(CKC)[2],對(duì)宮頸 CIN患者有診斷或治療作用。在切除病灶的同時(shí)保留生育能力,保留卵巢和陰道功能。目前成為 CINⅢ首選的治療方法。通過20例 CINⅢ病例資料進(jìn)行分析,探討宮頸冷刀錐切術(shù)在 CINⅢ的治療過程中價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年3月～2010年12月期間收治的20例經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷為CINⅢ的患者。平均年齡36.05歲(24～58歲),其中小于35歲9例,占45%;有生育要求者有3例,占15%。CKC前全部行陰道鏡下活檢,病理結(jié)果全部為 CINⅢ。

1.2 宮頸冷刀錐切術(shù) 患者月經(jīng)干凈3～7天,在手術(shù)室行連硬外麻醉,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾。用稀釋的腎上腺素液5mL(高血壓病慎用)注射宮頸3、9點(diǎn)處。距病灶外緣 0.5～1cm處用手術(shù)刀作環(huán)形切口,深約 0.2cm逐漸向肌層內(nèi)傾斜,由淺入深,作圓柱形切除。錐高為2～2.5cm。創(chuàng)面電凝止血,用1-0無損傷線“8”字縫扎兩側(cè)角及上下唇,碘紡紗布條放置宮頸傷口內(nèi),碘伏紗布填塞陰道內(nèi)壓迫止血,72小時(shí)取出陰道內(nèi)紗布。標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。平均出血量少于50m L,術(shù)后7天內(nèi)有宮頸創(chuàng)面出血1例,出血少于月經(jīng)量,局部用云南白藥 +紗布?jí)浩戎寡笸Ｖ?。?biāo)本送常規(guī)病理檢查,即行12點(diǎn)連續(xù)切片,切緣無病變或呈炎性改變?yōu)榍芯夑幮?錐切切緣呈 CIN為切緣陽性。

1.3 隨訪 術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次,連續(xù)2次。宮頸液基薄層技術(shù)(TCT)檢查陰性下每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括婦檢和 TCT,必要時(shí)陰道鏡檢查。隨診3～24個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 CKC前后病理結(jié)果比較 CKC前宮頸陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理診斷為 CINⅢ。CKC后為 CINⅢ為11例,浸潤(rùn)癌1例,8例為 CINⅡ。本組20例中 CKC前陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確率55%。

2.2 CKC后標(biāo)本切緣狀況處理結(jié)果 切緣陰性為18例,切緣陽性者2例,均為 CINⅢ。術(shù)后追加治療6例:5例行全子宮切除(其中切緣陰性3例:2例合并子宮肌瘤,1例擔(dān)心發(fā)展為癌切緣陽性者2例);1例浸潤(rùn)癌行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.3 術(shù)后隨訪 本組20例隨訪3～24個(gè)月,CKC術(shù)后3～6個(gè)月無粘連,5例CKC后補(bǔ)充了全子宮切除,1例浸潤(rùn)癌行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),至今無復(fù)發(fā)。另外14例行CKC患者至今無復(fù)發(fā)征象,其中3例有生育要求,現(xiàn)有1例已妊娠。

3 討論

3.1 CKC在CINⅢ診斷中的價(jià)值 組織學(xué)診斷是子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的宮頸病變?cè)\斷的“三階梯”程序?yàn)榧?xì)胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活檢。隨著深入的研究,人們逐漸發(fā)現(xiàn)在CIN的診治中,多點(diǎn)活檢取材常較局限且表淺,無法判斷間質(zhì)有無浸潤(rùn)、累積腺體深度以及頸管受累情況。此外,CIN,尤其是高級(jí)別的病變中,病灶常呈多中心發(fā)生,各個(gè)發(fā)病點(diǎn)的病變程度也可不一致[3],陰道鏡下取材容易造成漏診,延誤診斷,或因高診斷造成治療過度,或因低診斷造成治療不足。CKC不會(huì)因?yàn)榍芯壖?xì)胞碳化或凝固而影響病理診斷,且能明確病變程度,有無浸潤(rùn)及浸潤(rùn)范圍,特別是對(duì)于 CINⅢ患者,先使用CKC排除浸潤(rùn)癌尤為重要,從而決定下一步處理方式。如為CINⅢ,僅行CKC或全子宮切除即可,若已發(fā)展為浸潤(rùn)癌,則需擴(kuò)大手術(shù)范圍。對(duì)可疑宮頸管病變而陰道鏡檢查不滿意且頸管搔刮陰性者,亦可行CKC明確診斷。文獻(xiàn)報(bào)道,陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確率為66%～84%[4]。本組資料僅為55%(11/20)宮頸冷刀錐切病理結(jié)果與陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢相符;而1/20(5%)較陰道鏡下宮頸活檢為重;8/20(40%)較陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果輕。

3.2 CKC在CINⅢ中的治療地位 CINⅢ本身包括重度不典型增生和原位癌。子宮切除是以前治療CINⅢ的主要方法,但使患者的生育功能喪失。近20年來,隨著CINⅢ的患者增多和宮頸癌發(fā)病呈明顯的年輕化趨勢(shì),很多患者渴望保留生育功能。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,人們對(duì)治療后生活質(zhì)量的要求提高,對(duì)保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出,不僅年輕患者,中年患者也同樣希望在治療后保留女性內(nèi)分泌功能和正常性生活[5]。宮頸錐切術(shù)為這些患者提供了一個(gè)較為合適的治療方式,并可排除浸潤(rùn)癌。宮頸環(huán)形電切術(shù)(Leep)只適用于重度不典型增生,而不宜用于原位癌。Leep治療原位癌復(fù)發(fā)率為29%,而 CKC復(fù)發(fā)率僅為6%。Spitzer認(rèn)為95%原位癌施行宮頸錐切術(shù)是合適的。宮頸錐切術(shù)治愈率達(dá)97%。如錐切標(biāo)本的切緣無殘存病變,則認(rèn)為治療已足夠。本資料因 CINⅢ(包括原位癌)而需生育或希望保留子宮的患者14例,術(shù)后病理切緣干凈,每3個(gè)月隨訪 TCT均陰性。近年已研究表明,只要浸潤(rùn)深度＜3mm,且無血管、淋巴間隙受累,都可用宮頸錐切進(jìn)行治療。若切緣切凈,可不必附加其他治療,密切觀察即可。故對(duì)年輕有生育要求的 CINⅢ患者,CKC是合適的治療方法,對(duì)雖無生育要求、年齡較大但希望保留子宮的患者CKC亦為可行的治療方法。

3.3 并發(fā)癥的防治 CKC主要并發(fā)癥是出血,子宮穿孔或子宮頸穿孔、感染,宮頸狹窄或粘連,宮頸功能不全和病灶殘留與復(fù)發(fā)[6]。處理:①出血:出血是 CKC最常見的并發(fā)癥。一般多發(fā)生在手術(shù)中和手術(shù)后的1周左右。手術(shù)后即刻出血都是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)止血不好。手術(shù)后繼發(fā)性出血往往多見于創(chuàng)面感染或結(jié)痂脫落所致?？筛鶕?jù)出血的多少采用局部稀釋碘沖洗、碘紡紗條壓迫、重新縫合,偶爾需行全子宮切除術(shù)。本組僅1例出血患者,經(jīng)云南白藥、碘紡紗條壓迫,即刻止血。②感染:術(shù)前陰道清潔度準(zhǔn)備充分,術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防感染,本組無1例發(fā)生。③宮頸功能不全:宮頸功能不全指宮頸錐切術(shù)后婦女妊娠過程中發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)或難產(chǎn)等情況。CKC切除過多的宮頸組織,超過宮頸自我修復(fù)的能力,易導(dǎo)致宮頸功能不全。本組資料中有生育要求者有3例,其中1例已妊娠3個(gè)月,未見流產(chǎn)先兆,為了預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn),可在妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)。④宮頸狹窄或粘連:約1%～5%發(fā)生率[7]。文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸狹窄或粘連的發(fā)生率與患者年齡及錐切深度大于2cm有關(guān)。多見于極年輕或絕經(jīng)者,術(shù)后感染和術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)也是造成宮頸狹窄、粘連的原因。患者可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)潴留,以致閉經(jīng)或月經(jīng)期出現(xiàn)棕色或黑色陰道點(diǎn)滴出血,此類患者可采用擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸。本文行 CKC縫合時(shí)采用8號(hào)擴(kuò)條擴(kuò)張宮頸后再縫合。術(shù)后宮頸創(chuàng)面填塞碘紡紗條,對(duì)于預(yù)防粘連有一定的作用,并有壓迫止血作用,紗條72小時(shí)后取出,本組病例無狹窄、粘連發(fā)生。⑤病灶殘留與復(fù)發(fā):宮頸錐切術(shù)是很講究的不可忽視的手術(shù)。為了避免殘留與復(fù)發(fā),應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍?？傻馊鞠逻M(jìn)行手術(shù),一般應(yīng)在病灶 0.5～1cm,錐高延至宮頸管2～2.5cm,包括鱗柱交界部位。可依年齡、生育要求、病變范圍及級(jí)別,還有隨訪條件等綜合考慮,做到個(gè)體化,降低病灶殘留與復(fù)發(fā)率。本組資料CKC后有5例行全子宮切除,術(shù)后病理證明有2例病灶殘留,隨訪至今無復(fù)發(fā),殘留與復(fù)發(fā)率為10%。

3.4 隨訪的重要性 首先應(yīng)了解月經(jīng)是否通暢,及時(shí)擴(kuò)張宮頸,避免宮頸狹窄及宮腔積血發(fā)生。由于 CIN是一個(gè)病變發(fā)展過程,任何級(jí)別CIN,于任何手術(shù)治療后,均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨訪。CKC治療 CINⅢ后更是如此。術(shù)后3～6個(gè)月第1次復(fù)查,確定日后的隨訪計(jì)劃,必要時(shí)補(bǔ)充手術(shù)。本組均于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查進(jìn)行 TCT檢查,以后3～6個(gè)月檢查1次,至今未見復(fù)發(fā)病例。1例妊娠患者,妊娠3個(gè)月,未見流產(chǎn)先兆,CKC對(duì)妊娠的影響有待進(jìn)一步觀察。

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