張春燕

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 山東臨沂276400)

舌癌是口腔科最常見的惡性腫瘤,其治療以手術(shù)為主。常規(guī)病灶側(cè)半舌以上切除加同側(cè)頸淋巴清掃,手術(shù)范圍廣,破壞性大。術(shù)后可出現(xiàn)語言不清,進食不便并影響容貌,患者術(shù)后生活和生存質(zhì)量下降。隨著顯微外科技術(shù)在口腔頜面外科的廣泛應(yīng)用,在舌癌根治術(shù)中采用厚薄適宜的前臂皮瓣,通過血管的顯微吻合進行修復,消除了上述弊端。2006～2010年,我院共行該項手術(shù)18例,護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共18例舌癌患者,男11例,女7例;年齡31～70歲,平均63歲;前臂皮瓣面積7cm×5cm～10cm×7cm;術(shù)中預防性氣管切開5例;術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血管危象1例,經(jīng)皮瓣搶救和其它處理緩解。18例皮瓣全部成活。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理?；颊攉@悉患有舌癌后會經(jīng)歷震驚、憤怒、沮喪、絕望等一系列感情波動過程,護理人員的幫助對患者是至關(guān)重要的?；颊咭蝗朐?護士就要消除患者的不良情緒,取得他們的信任,耐心細致地向患者介紹有關(guān)知識、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項。還可以把以往成功病例的照片給患者觀看,增強其信心。使其以最佳的心理狀態(tài)接受和配合手術(shù)治療[1]。

2.1.2 適應(yīng)性訓練。主要包括臥床體位、床上大小便和手指示意訓練等。由于舌再造術(shù)需在頸部吻合血管,術(shù)后臥床和頭頸制動時間較長,造成患者術(shù)后不適應(yīng)。所以患者入院后就應(yīng)對其進行床上活動訓練,如仰臥、頭制動、床上大小便等。另外,氣管切開患者,由于發(fā)音障礙,術(shù)前需要教會其一些簡單的手指信號,比如伸大拇指表示痰多要吸痰,伸示指表示肚餓,伸小指表示需要大小便等,以克服一些護患交流障礙。

2.1.3 供皮區(qū)皮膚準備和受區(qū)保護。詢問了解近期有無前臂區(qū)靜脈穿刺抽血或化療藥物注射史,并仔細檢查頸部受區(qū)、前臂供區(qū)和腹部取皮區(qū)有無創(chuàng)傷、瘢痕或毛囊炎等。對確定取游離皮瓣的前臂給予保護,可系膠布條或紅帶作為標記,禁止任何有損皮膚和血管的操作。

2.1.4 保持口腔清潔。每次飯后漱口,術(shù)前5～7天用復方洗必泰漱口液漱口,每次30mL,每日3次。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位。術(shù)后護送患者回病房和過床時,要減少頭頸部轉(zhuǎn)動。術(shù)后患者頭部制動5～7天,以防吻合的血管蒂扭曲發(fā)生血管危象,患者取仰臥頭正中位,兩側(cè)以沙袋固定制動。為防止褥瘡發(fā)生,安排患者睡氣墊床。取皮瓣側(cè)前臂下用枕頭墊高約15cm,以利手臂靜脈回流,減輕手部腫脹。觀察手指血液循環(huán)和活動情況,本組有2例回病房后觀察到手指蒼白且較涼,估計前臂包扎過緊,經(jīng)松解再重新包扎后緩解。

2.2.2 保持呼吸道通暢。由于舌部運動受限,口腔分泌物增多、粘稠,加上舌根部腫脹和傷口不同程度的滲血,都可能造成呼吸道梗阻。要常規(guī)備好吸引器,隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和滲出物,保持呼吸道通暢。另外,還要注意患者有無煩躁不安情況,因為這也是游離皮瓣血管危象的誘因之一,要針對不同原因消除之[2]。

2.2.3 生命體征監(jiān)測。術(shù)后48h內(nèi)給予心電監(jiān)護,觀察心率、血壓、呼吸和血氧飽和度變化。血氧飽和度低于95%可給予低流量吸氧。注意測血壓袖帶勿放置在取皮瓣側(cè)上臂,以免影響手臂血液循環(huán)和植皮創(chuàng)面愈合。

2.2.4 負壓引流護理。由于手術(shù)創(chuàng)面大,加之皮瓣移植后不主張用止血藥,反而要用血管擴張藥物,故術(shù)后滲血滲液較多。頸部負壓引流相當重要,若引流不暢,可能形成血腫致頸部吻合血管蒂受壓,誘發(fā)皮瓣血管危象。所以,護士要做好負壓引流護理。一般術(shù)后引流4～5天,每天記錄總量、色澤,并觀察要注意負壓引流球是否保持負壓、引流球或管是否有破裂漏氣、引流量和顏色是否正常。術(shù)后第1～2天引流量較多,呈淡紅色,然后逐日減少,呈淡黃色,24h總量少于30m L時可拔出引流管。本組有2例術(shù)后4h左右引流量就達300mL,且呈鮮紅色,考慮頸部創(chuàng)面血管出血,及時報告醫(yī)生送手術(shù)室探查后止住出血。另有1例術(shù)后第1天引流量少于50mL,上頸部出現(xiàn)明顯浮腫,考慮為引流管堵塞,血腫形成,通知醫(yī)生檢查,重新放置引流管后恢復正常。

2.2.5 皮瓣監(jiān)護。顯微外科手術(shù)是一項精細手術(shù),皮瓣成活與否除與醫(yī)生的操作技術(shù)和患者自身條件有關(guān)外,護理人員的監(jiān)護也是至關(guān)重要的。皮瓣觀察的目的就是盡早發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象,爭取搶救時間。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi),特別是24h內(nèi)。所以術(shù)后24h內(nèi)每半小時觀察記錄1次,24h后每1小時觀察記錄1次,72h之后則每3～5h觀察1次。手術(shù)當天值班護士要在手術(shù)醫(yī)生指導下,了解手術(shù)過程及皮瓣位置,在充足的光源下用口鏡牽拉暴露,觀察皮瓣全貌,并做好交接班工作。我們主要從下面幾個指標觀察:①顏色:移植皮瓣的顏色參考標準是供區(qū)前臂皮瓣的顏色應(yīng)保持基本一致,皮瓣出現(xiàn)靜脈危象的表現(xiàn)是先在皮瓣上出現(xiàn)散在紫斑,逐漸轉(zhuǎn)暗紫色,再融合成片狀紫斑,最后變紫黑色斑。這個過程進展很快,一般在4～6h內(nèi)可完全變成紫黑色斑,提示靜脈吻合口附近血栓形成,護士一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣上有散在紫斑出現(xiàn)而且有擴大融合趨勢,就應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。②皮紋:皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺摺,如果發(fā)生血管危象,則皮紋消失,可見皮瓣腫脹。③質(zhì)地:皮瓣移植后常有輕度腫脹,但如果出現(xiàn)明顯腫脹,并失去彈性,質(zhì)地變硬,結(jié)合顏色改變可判斷為皮瓣靜脈危象。針刺出血試驗:如果懷疑皮瓣有血管危象,可用7號針頭刺入皮瓣內(nèi)5mm,拔出后輕擠周圍組織,若有鮮紅血液緩慢溢出,說明正常;若反復多次針刺后仍不見有血液溢出,說明可能存在動脈危象;若有暗紅色血液溢出,說明靜脈回流障礙。④毛細血管充盈試驗:在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時,可表現(xiàn)為輕度的充血或瘀血現(xiàn)象,以手指輕壓,放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅(暗紅),泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好,如果該過程超過5秒種,多提示循環(huán)功能很差,搶救成功的可能性很小。病室溫度保持在25°～28°,如室溫不夠時局部可給予燈烤照射,距離以與皮瓣距離45cm左右,皮瓣不被灼傷為佳。

2.2.6 保持口腔清潔。及時吸凈口腔分泌物,防止痰液積聚,引起感染。應(yīng)從口腔健則吸痰。做好口腔護理,先用雙氧水棉球擦拭,再用生理鹽水棉球擦拭,每日2次,操作者動作應(yīng)輕柔,防止損傷皮瓣。

2.2.7 鼻飼管飲食的護理。術(shù)后12～24h可進鼻飼飲食。進食前先向鼻飼管內(nèi)注入少量溫開水,患者無特殊反應(yīng),再注入鼻飼液。第一次注入量不宜過多過快,混合鼻飼液注入100mL,1m in左右注完。避免由于速度過快及量過大導致空虛的胃容積突然增大引起胃蠕動加大,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹。術(shù)后第1天鼻飼液3次,每次約80～100mL。術(shù)后第2日每天鼻飼液4次,每次150～200m L,術(shù)后第3天鼻飼液5次,每次200～300mL,術(shù)后第4天起每天鼻飼液5次,每次200～300mL,術(shù)后早期鼻飼量少,應(yīng)同時給予10%葡萄糖1 000～1500mL,生理鹽水500m L,以利補充能量,調(diào)節(jié)水鹽代謝。鼻飼液的溫度患者不能直接感到,鼻飼液過涼會刺激胃腸道引起腹瀉,過熱易引起胃黏膜燙傷,進鼻飼液前應(yīng)以水溫計試至38～39℃為宜,或用手試不燙即可注入。

[1]王 英,陳利華,王 艷.前臂皮瓣游離移植修復舌癌術(shù)后缺損的觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2001,7(21):105

[2]尤 瑛.舌癌切除皮瓣移植舌再造術(shù)圍手術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志,2005,11(12B):封三