肖媛媛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU 江蘇揚州225002)

脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO),是一種比較新的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術。采用熱稀釋法可測得單次心排出量,并通過動脈壓力波形曲線分析技術測得連續(xù)的心排出量[1]及其它血流動力學參數(shù)值。其創(chuàng)傷性與危險性較小,僅用中心靜脈和動脈導管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測心排量、心搏量、外周血管阻力、血管外肺水[2]等,以指導臨床用藥以及容量復蘇。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例患者中男10例,女5例,年齡30～75歲。其中心肌梗死8例,冠狀動脈搭橋術后3例,肺炎伴心力衰竭4例。

1.2 操作方法

局麻下頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈導管。穿刺過程中密切觀察病情及心電監(jiān)護情況,穿刺成功后將溫度感受器連接中心靜脈主管、熱稀釋導管連接壓力感受器,再連接監(jiān)測儀壓力模塊;股動脈穿刺放置帶有溫度傳感器的 PICCO專用導管,保持管路通暢,校正 PICCO,連續(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。

2 結果

本組15例患者中,中心靜脈置管穿刺均一次成功,其均為右鎖骨下靜脈。動脈置管穿刺一次成功12例,3例2次穿刺成功。其中右股動脈13例,左股動脈2例。穿刺過程中未有患者出現(xiàn)異常情況,監(jiān)測期間未發(fā)生意外拔管和動靜脈血栓形成,無血管相關性血行感染發(fā)生。穿刺點滲血5例。

3 護理

3.1 心理護理 清醒的患者應對其解釋,說明行PICCO監(jiān)測的意義、方法及配合要求,消除患者恐懼、害怕心理,得到患者的理解和合作。煩躁及不配合的患者需給予適當?shù)逆?zhèn)靜,必要時使用約束帶固定,以免意外拔管。

3.2 導管的護理 穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作,預防導管相關性血行感染。導管穿刺時應采用類似外科手術的無菌技術以降低導管感染的發(fā)生率。穿刺成功后正確連接管路,注意觀察兩條管路是否通暢以及監(jiān)護儀中所監(jiān)測到的波形情況。記錄導管置入的長度,妥善固定,翻身時要避免導管移位或滑脫,應有專人固定導管后再行翻身。每班交接并檢查,防止脫管。在監(jiān)測系統(tǒng)中使用加壓輸液袋 0.9%氯化鈉500m L加入肝素鈉6250U以每小時3mL的速度持續(xù)沖洗管道。每次從管道中取血標本后和管道中有回血時均應及時沖洗管道以保持管道的通暢,防止堵塞,并對接頭處進行嚴格消毒,以防感染。與導管相連接的輸液器、延長管、三通、肝素帽等要每24小時更換1次,有污染或有回血需隨時更換。若患者在置管過程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)不能排除其他原因者應立即拔除導管,并做外周、中心血培養(yǎng)和導管尖端培養(yǎng)加藥敏試驗。

3.3 穿刺部位的護理 患者穿刺的肢體應保持伸直,避免彎曲,注意觀察肢體皮膚的溫度、足背動脈搏動情況、肢體活動度的情況,定時測量雙下肢腿圍,并注意觀察置管側肢體有無腫脹,定時使用肢體加壓治療防止靜脈血栓形成。一旦出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的表現(xiàn)應及時拔管。穿刺點應注意保持無菌、干燥。可用透明敷帖保護穿刺點,透明敷料可直接觀察到穿刺點的情況,密切觀察穿刺點有無紅腫、出血、滲出,注意局部有無血腫。如果患者局部滲出較多可用紗布覆蓋,及時更換以保持局部的清潔干燥,避免感染。更換時消毒要嚴格細致,消毒后待皮膚干燥后貼緊貼膜。如果局部出現(xiàn)血腫可進行加壓按壓,或用沙袋壓迫。治療結束拔除導管后按壓穿刺點30分鐘,并用無菌敷料覆蓋加壓包扎6～8小時。

3.4 病情觀察 置管過程中嚴密觀察患者的意識、面色、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和呼吸機工作模式及參數(shù),如有異常及時通知醫(yī)生。置管后嚴密觀察患者的意識和生命體征,準確記錄患者的出入量。持續(xù)監(jiān)測心排出量及指數(shù)、每博量及指數(shù)變化,定時進行 CO、胸腔內血容量及指數(shù)、血管外肺水及指數(shù)等指標的測定,根據(jù)監(jiān)測結果指導輸液量和調整血管活性藥物的使用劑量,為患者提供最佳的治療方案。

3.5 PICCO的校正 需要用熱稀釋法進行定標。每8小時用經肺熱稀釋法測量單次心輸出量并校正 PICCO持續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)。校正首次測量之前需暫停中心靜脈輸液30s以上[3],經中心靜脈4s內快速勻速注入2～8℃冰鹽水10～15m L。也有研究表明使用常溫下的鹽水和冰鹽水這2種指示劑測量結果相差不大[4],經過上腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈-血管外肺水-肺靜脈 -左心房 -左心室 -升主動脈 -腹主動脈 -股動脈 -PICCO熱稀釋導管接收端。注射完成之后要關閉裝有注射液的旋閥,等待測量結果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動導管。每次校正前需先調零,需要測定至少3次心輸出量,求其平均值來校正PICCO(以每次測量的差值不超過15%為測量有效值)。儀器計算分析獲得各種數(shù)據(jù)。如有病情變化或數(shù)值突然變化須重新測量。避免反復頻繁測定,增加心臟負荷。密切監(jiān)護PICCO動脈壓力波形,發(fā)現(xiàn)異常動脈波形,及時處理,排除可能影響測定數(shù)據(jù)的因素。

3.6 換能器調零 換能器每4～6小時進行調零,以便正確的監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓,換能器的位置應與心臟在同一水平即平患者腋中線第4肋間。體位變動后要相應調整零點,否則所測壓力值不準。

4 討論

PICCO脈搏誘導連續(xù)心輸出量是一種全新的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術,是將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形技術結合起來從而達到連續(xù)監(jiān)測心輸出量、心臟指數(shù)和 ITBV、EVLW以及其他反映心臟前后負荷和血管阻力變化的各種參數(shù),尤其 EVLW和ITBV等容量指標對 ARDS患者的容量復蘇、液體管理、利尿劑的應用以及療效判斷具有指導意義[5]。與Swan-Ganz導管相比PICCO無需置管到肺動脈及肺小動脈,極大的減輕了對人體的損傷,減少和避免了 Swan-Ganz導管的一系列問題和并發(fā)癥。

[1]Wesseling K H,deWitt B,Weber A P,et al.A simple device for the continuoumeasurement of cardiac output[J].Adv Cardiovasc Phys,1983;(5):1

[2]徐 艷.監(jiān)護技術的新進展[J].中國醫(yī)療器械雜志,2002,30(6):441

[3]王慧琴,王 華.嚴重心力衰竭患者動脈波形連續(xù)心輸出量在重癥監(jiān)護病房的監(jiān)測及護理[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(11):1039

[4]Faybik P,Hetz H,Baker A,et al.Iced versus room temperature injec2tate for assessment of cardiac output,intrathoracic blood volume,and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution[J].Crit care,2004,19(2):103

[5]Hudson E,BealeR,Lungwater and blood volumemeasurementa incritically ill[J].CurrO pin Critical Care,2000,63:222