鄒雪霞 廖小卒 張志剛 李斌飛 程周 張培才 文靜

瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的μ受體激動劑，主要經(jīng)肝外組織和血液的非特異性酯酶水解代謝，作用時(shí)間短、消除快；具有安全、高效、蘇醒迅速及后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)，且呈劑量依賴性降低血壓和心率，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但瑞芬太尼對什么年齡段患者的心率影響最明顯，目前還沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。據(jù)于此，本研究就瑞芬太尼對不同年齡患者心率的影響進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擬行手術(shù)患者為研究對象，ASAI～Ⅱ級，無心臟病史，無心律失常，未使用過任何對神經(jīng)、心率有影響的藥物，所有患者均無對心率有影響的疾病，一般情況良好。將所有患者按照年齡分組，分別為：嬰幼兒組（0～3歲）、少兒組（4～17歲）、中青年組(18～59歲)和老年組（60歲以上）。從各組中隨機(jī)選擇患者20例。

1.2 方法 各組患者均按照手術(shù)、麻醉要求完善術(shù)前準(zhǔn)備，但均未使用阿托品、咪唑安定等術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后囑患者閉目深呼吸并做術(shù)前的心理護(hù)理?；颊叱Ｒ?guī)吸氧監(jiān)測ECG、無創(chuàng)動脈血壓和脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈通道并留置靜脈輸液管。麻醉誘導(dǎo)：先靜脈注射咪唑安定0.08mg/kg,待患者入睡后再靜脈注射瑞芬太尼2ug/kg，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助通氣，觀察患者，5min后給予異丙酚和順式阿曲庫銨，并稍后再進(jìn)行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者靜脈注射咪唑安定入睡后（T0）的心率及患者靜脈注射瑞芬太尼5min后(T1)的心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，各統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

注射瑞芬太尼后各組患者的心率均低于注射瑞芬太尼前的心率（P＜0.05）見表1，其中對老年組、嬰兒組的影響大于少兒組和中青年組（P＜0.05）。對少兒組和中青年組影響比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組患者T0，T1時(shí)的心率(HR)（x±s，n=20）

表2 各組患者心率變化△HR（x±s，n=20）

注：嬰幼兒組與少兒組，中青年組比較（P＜0.05），少兒組與中青年組比較（P＞0.05），老年組和少兒組，中青年組比較（P＜0.05），老年組和嬰幼兒組比較（P＞0.05）

3 討論

瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，具有起效迅速、時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但它同時(shí)具有呈劑量依賴性降低血壓和心率的副作用。在生理狀態(tài)下,心臟受到迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的雙重支配。迷走神經(jīng)興奮使心率減慢,交感神經(jīng)興奮使之加快。在大多數(shù)情況下,自主神經(jīng)的兩個(gè)部分均處于興奮狀態(tài),其效應(yīng)對抗后達(dá)到平衡。本研究在患者給予鎮(zhèn)靜藥后觀察心率，就是為了排除患者因?yàn)榫o張等因素對本研究的干擾。本研究使用的瑞芬太尼劑量也是該藥推薦劑量的中等劑量，是安全的。

本研究得出：注射瑞芬太尼后各組患者的心率均低于注射瑞芬太尼前的心率，其機(jī)制和原因可能為瑞芬太尼通過刺激迷走神經(jīng)而抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。高鴻[3]等在離體家兔心臟灌注不同濃度瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼不但抑制竇房結(jié)起搏功能，且抑制竇房傳導(dǎo)功能，提示瑞芬太尼可能直接抑制竇房結(jié)自律性和房室傳導(dǎo)性。Shinohara等[4]將瑞芬太尼應(yīng)用于去神經(jīng)支配的兔子模型,研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制心血管運(yùn)動中樞,導(dǎo)致心率減慢和血壓下降,同時(shí)此作用可被中樞神經(jīng)μ受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮作用減弱，本研究顯示，瑞芬太尼組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)、插管時(shí)，心率及心率變異性均有所下降，這與趙高峰等[5]研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼對老年組和嬰幼兒組的心率影響相對較大，可能機(jī)制為：由于老年人的生理特點(diǎn)是重要臟器的功能有不同程度的退化，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)元減少、大腦萎縮、重量減輕等，由此引起的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)改變使老年人對麻醉藥的反應(yīng)異于中青年人。老年人心肌興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性均減弱。本研究瑞芬太尼對老年人心率影響結(jié)果與陳德堅(jiān)等[6-7]研究結(jié)果相一致。而對于嬰幼兒，由于神經(jīng)系統(tǒng)、心肌發(fā)育不成熟，自動調(diào)節(jié)能力差。KargerAG等[8]將瑞芬太尼用于一歲以下的嬰兒顱縫早閉修復(fù)術(shù)，瑞芬太尼能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，而且無明顯的副作用，應(yīng)用于一歲以下嬰兒是安全的。強(qiáng)瑞華等[9-10]的研究結(jié)果與本研究的瑞芬太尼對嬰幼兒心率影響結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼對少兒組和青年組影響小于對老年組和嬰幼兒組，且二者之間沒有差異性。可能原因?yàn)?，少兒患者的神?jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟較早，較早就達(dá)到和成年人一樣的功能。能比較自主的進(jìn)行生理性調(diào)節(jié)。瑞芬太尼對少兒心率影響與張郃等[11]的研究結(jié)果不一致，與羅云等[12-15]的研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

瑞芬太尼對老年和嬰幼兒患者心率影響較大，對中青年和少兒患者心率影響相對較小，并且中青年和少兒間比較沒有差異性。

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