陳建婷 蘇玉強(qiáng) 郭龍 盧煜

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年10月至2011年3月我院門(mén)診及住院行靜脈麻醉下無(wú)痛胃鏡診治術(shù)患者1020例（無(wú)痛組），男485例，女535例；年齡15～79歲，體重34～85kg。其中胃鏡下息肉高頻電凝切除治療26例，注射及電凝止血術(shù)60例，食管支架放置術(shù)2例，胃鏡下取異物5例。同期行普通胃鏡診治的患者1020例作對(duì)照組，男508例，女512例，年齡18～73歲，體重40～78kg。兩組在性別、年齡、體重方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組操作醫(yī)師固定。兩組患者術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病，血壓控制正常。

1.2 方法

術(shù)前篩選病人，確定無(wú)麻醉禁忌，準(zhǔn)備電子胃鏡、氧氣、多功能監(jiān)護(hù)儀、氣管插管器械、麻醉機(jī)等。所有患者在胃鏡診療前必須行心電圖檢查，剔除心功能Ⅲ級(jí)或心電圖嚴(yán)重異常者。兩組病人均用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度、心率、呼吸。并在胃鏡診療前、中、后用血壓計(jì)各測(cè)血壓1次。無(wú)痛組患者檢查前，先建立一條靜脈通道，靜脈滴注枸櫞酸芬太尼0.03～0.05mg，2～3分鐘后以(1～1.5)mg/kg的劑量均速靜注丙泊酚，觀察患者意識(shí)，使檢查者處于深睡狀態(tài)后開(kāi)始胃鏡操作檢查；檢查過(guò)程中出現(xiàn)肢體活動(dòng)再追加丙泊酚(0.5～1)mg／kg的劑量，以維持滿意的麻醉。詳細(xì)觀察記錄患者診療前、中、后的心率、血壓及血氧飽和度、丙泊酚及芬太尼用量，檢查者蘇醒時(shí)間。檢查中出現(xiàn)呼吸頻率＜10次／分鐘、氧飽和度＜90%時(shí)抬高下頜或面罩吸氧；心率減慢60次／分以下時(shí)用阿托品；血壓下降30%靜注麻黃素10mg。觀察并詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)(包括睡眠深度及對(duì)檢查的記憶)。檢查結(jié)束后觀察15～30min，醫(yī)生確定后方可離開(kāi)。對(duì)照組按常規(guī)檢查方法進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者胃鏡完成情況、咽部反射發(fā)生率、胃鏡操作時(shí)間，檢查完畢記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后詢(xún)問(wèn)病人對(duì)檢查的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用（x±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查成功率 無(wú)痛組:1020例接受靜脈麻醉胃鏡檢查均順利完成操作，成功率100%。對(duì)照組:1020例中1001例順利完成操作，有10例因不能配合終止檢查，9例因害怕痛苦放棄檢查，總成功率98.13%。無(wú)痛組成功率高于對(duì)照組，但兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P＞0.05）。無(wú)痛組無(wú)胃鏡復(fù)診病例，對(duì)照組10例需胃鏡復(fù)診，其中1例因病變觀察欠滿意，9例因病理取材不滿意，總的胃鏡復(fù)診率0.98%。無(wú)痛組胃鏡復(fù)診率低于對(duì)照組，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 檢查時(shí)間 無(wú)痛組平均胃鏡檢查、操作時(shí)間3～20min。停止用藥后蘇醒時(shí)間（5±1.3）min；對(duì)照組平均胃鏡操作時(shí)間5～10min。

2.3 患者滿意度無(wú)痛組咽部反射消失，無(wú)惡心、嘔吐表現(xiàn)，偶有嗆咳、躁動(dòng)者，追加丙泊酚后反射消失。對(duì)照組出現(xiàn)明顯咽部反射如惡心、嘔吐、呃逆共241例，占23.63%，無(wú)痛組咽部反射率顯著少于對(duì)照組（P＜0.01）。無(wú)痛組患者依從性好，對(duì)胃鏡診治過(guò)程均表示不知道，術(shù)后咽部也沒(méi)有不適感，患者滿意度100%。對(duì)照組患者表示滿意249例（24.48%），一般325例（31.90%），感到檢查過(guò)程痛苦不滿意者446例（43.62%），兩組間滿意度有顯著差異（P＜0.01）。察，避免了漏診誤診，提高診斷率，使鏡下治療更容易選準(zhǔn)部位，避免誤傷正常黏膜組織，減輕患者痛苦及伴有其他并發(fā)癥患者的危險(xiǎn)性［3-4］。丙泊酚、芬太尼用于無(wú)痛胃鏡診療需注意以下幾點(diǎn)：(1)應(yīng)在有臨床使用芬太尼、丙泊酚經(jīng)驗(yàn)的熟悉麻醉知識(shí)與心肺復(fù)蘇技術(shù)的麻醉專(zhuān)業(yè)人員和操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師配合下共同完成［5］；(2)在實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查治療時(shí)應(yīng)全程監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、脈搏、氧飽和度，鼻導(dǎo)管給氧，備好急救藥品及面罩加壓給氧和氣管插管的器械。術(shù)中給藥過(guò)程中，若出現(xiàn)血壓明顯下降，可給麻黃素10～15mg/次；若心率下降給阿托品（0.3～0.5）mg/次,靜脈推

表1 胃鏡操作時(shí)間及患者反應(yīng)情況

2.4 并發(fā)癥 檢查過(guò)程中密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度變化，并以血壓低于85／60mmHg或高于150／100mmHg判斷為血壓異常，心率增快超過(guò)110次或低于60次 判斷為心率異常，血氧飽和度下降低于90%判斷為異常。無(wú)痛組給藥后血壓、心率、血氧飽和度有不同程度下降，但多數(shù)都在正常范圍之內(nèi)，對(duì)于少數(shù)血壓下降明顯者給予麻黃素5～10mg靜脈推注，對(duì)心率減慢低于60次者用0.3～0.5mg阿托品靜脈推注后均恢復(fù)正常。對(duì)血氧飽和度降低者給氧后很快緩解，無(wú)嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生。呃逆l例，眩暈15例，與喚醒時(shí)間過(guò)早有關(guān)。一例清醒后出現(xiàn)四肢不能活動(dòng)，未做特殊處理2小時(shí)后正常。對(duì)照組術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度變化多較無(wú)痛組明顯，對(duì)照組患者檢查結(jié)束后觀察血壓、心率、血氧飽和度均恢復(fù)正常，但術(shù)后尚有86例（8.45%）出現(xiàn)咽部疼痛不適。無(wú)痛組與對(duì)照組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)胃鏡檢查是在咽喉表面麻醉下進(jìn)行，檢查過(guò)程中咽喉不適、惡心、等不適感覺(jué)普遍存在，影響鏡檢操作和鏡查質(zhì)量，檢查中的痛苦和對(duì)胃鏡檢查的不適記憶會(huì)影響以后的復(fù)診。丙泊酚是目前廣泛使用的靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥，起效迅速，靜脈內(nèi)注射后30s起效，作用時(shí)間短，1次靜脈注射后10～15min即可完全清醒，術(shù)后頭痛和惡心嘔吐發(fā)生率低，甚至有減少惡心嘔吐的作用。常見(jiàn)副作用有輕度的呼吸循環(huán)抑制、過(guò)敏樣反應(yīng)等［1］。芬太尼是阿片類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥，止痛作用是哌替啶的100倍、嗎啡的80倍；起效快，靜脈內(nèi)注射3min起效；作用時(shí)間短，靜脈內(nèi)注射鎮(zhèn)痛維持時(shí)間30～60min；常見(jiàn)副作用是呼吸抑制（可用納洛酮解除）、胸腹肌肉僵硬（主要見(jiàn)于較大量快速靜脈內(nèi)注時(shí)）和心動(dòng)過(guò)緩。由于丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱，不能有效抑制應(yīng)激，反而因鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，劑量過(guò)大時(shí)可加重呼吸、循環(huán)的抑制作用［2］，因此將丙泊酚與芬太尼復(fù)合用于無(wú)痛胃鏡檢查中，消除患者的恐懼心理，檢查中沒(méi)有痛苦，無(wú)不適記憶，且有深睡、欣快、愉悅感，比傳統(tǒng)胃鏡檢查更加人性化，使更多人可以接受胃鏡檢查，解決了部分患者常規(guī)操作下反應(yīng)重、不能耐受而導(dǎo)致的診斷中斷或拒絕檢查的缺點(diǎn)，有助于詳細(xì)診斷和徹底治療，況且患者在麻醉狀態(tài)下，食管、胃蠕動(dòng)減弱，使鏡下觀察更清晰、準(zhǔn)確，便于細(xì)小病變的觀注［6-7］；(3)患者蘇醒后留觀30分鐘，部分患者有輕微頭暈，離院前要做以下評(píng)判：①呼吸循環(huán)體征等穩(wěn)定；②意識(shí)和定向力恢復(fù)正常；③坐起與走動(dòng)無(wú)明顯眩暈、惡心嘔吐，閉目站立無(wú)搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。向患者交待術(shù)后當(dāng)天不能騎車(chē)、駕駛，不能從事高空作業(yè)等，以防意外。（4）禁忌證：急性上呼吸道感染、咳嗽咳痰明顯者、嚴(yán)重阻塞性肺疾患、胃潴留、患嚴(yán)重高血壓病、心肝腎疾病、有麻醉鎮(zhèn)靜藥過(guò)敏史者均應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證，嚴(yán)重鼾癥及過(guò)度肥胖或睡眠呼吸暫停綜合征患者宜慎重［8］。

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