閆林 趙曉燕 張鵬飛

胸部外傷是臨床常見(jiàn)急診之一，常易導(dǎo)致肋骨骨折。對(duì)于錯(cuò)位、分離明顯的肋骨骨折，X線胸片診斷并不困難，但是對(duì)于線性骨折、隱匿性肋骨骨折，常易漏診。為了提高胸部外傷肋骨骨折的檢出率，現(xiàn)將2009年7月～2010年7月期間，我院收治的60例患者的X線和CT資料，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者男48例，女12例，年齡18～76歲，平均（48.2±6.3）歲。致傷原因：車(chē)禍傷41例、高空墜落10例、跌倒及棍棒擊打傷9例。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、深吸氣時(shí)胸部疼痛，部分患者有骨擦感和局部壓痛。

1.2 方法 患者均行X線胸片和胸部CT檢查，結(jié)果由2～3名影像科醫(yī)生采用盲法診斷，意見(jiàn)一致者診斷成立。X線檢查：采用萬(wàn)東500mAX線機(jī)，攝取胸部正位和側(cè)位片，必要時(shí)加照斜位或切線位片。CT檢查：采用美國(guó)GE Bright Speed 16排螺旋CT掃描裝置，患者仰臥，雙臂上舉過(guò)頭，掃描定位片，以肩峰為基線向下掃描至肋弓下緣，掃描時(shí)患者屏氣；管電壓120kV，管電流300mA，矩陣512×512，掃描野250mm，原始數(shù)據(jù)層厚0.5～1mm，層間距0.5mm。采用多層面重建術(shù)（multiplanar reconstruction，MPR）和表面遮蓋法（surface shaded display，SSD）等重建技術(shù)，分別進(jìn)行軟組織和骨結(jié)構(gòu)觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨折檢出率 CT檢出肋骨骨折241處，X線平片檢出180處，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。X線平片漏診的61處骨折為：線性骨折48處、錯(cuò)位性骨折10處、凹陷性骨折3處；錯(cuò)位性骨折10處主要位于肋骨移行部。

3 討論

3.1 肋骨解剖與骨折 肋骨連接胸骨和胸椎之間，呈后高前低走行，共12對(duì)，活動(dòng)度小，所以胸部外傷極易導(dǎo)致肋骨骨折，約61％～90％在胸部傷患者有肋骨骨折。不同的外傷因素造成的肋骨骨折具有不同的特點(diǎn)：作用于胸部局限的直接暴力引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果；胸部受到前后擠壓的間接暴力時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織。同時(shí)，第1肋與第2肋位于鎖骨之后，第11肋與第12肋為游離短肋，一般不易發(fā)生骨折。但是，為了避免肋骨骨折遺漏，掃描范圍一定要從胸廓入口到髂骨翼上緣，包含所有肋骨。

3.2 X線平片漏診原因分析 本組60例患者中，X線平片漏診61處肋骨骨折，其主要原因?yàn)椋孩俪Ｒ?guī)胸部平片能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肋骨骨折，但是對(duì)于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無(wú)錯(cuò)位、肋骨中段骨折、單純一側(cè)皮質(zhì)斷裂或輕微凹陷骨折，因胸片是重疊像，而不能清楚顯示骨折征象，從而導(dǎo)致漏診。②肋骨解剖學(xué)形態(tài)特征和組織結(jié)構(gòu)的重疊對(duì)X線平片診斷肋骨骨折具有重要影響，如心影后及腋中線兩側(cè)由于心臟的遮蓋，以及X線投影方向局限性骨折，X線診斷比較困難，上部肋骨第2～7肋由于肩胛骨的覆蓋使骨折不易清晰顯示，下部肋骨當(dāng)有胸腔積液和肺挫裂時(shí)顯示骨折也難以判斷[1]。③肋骨骨折表現(xiàn)的特殊性，讀片醫(yī)生常被明顯的肋骨骨折所吸引注意力，而忽視了那些不完全或隱匿性的骨折[2]。本組X線平片漏診的骨折主要是線性骨折和位于肋骨移行部錯(cuò)位性骨折。所以，當(dāng)患者具有肋骨骨折的臨床癥狀，而X線胸片顯示可疑骨折時(shí)，應(yīng)盡早行CT檢查，從而明確是否存在肋骨骨折，以免漏診，造成不必要的損失。

3.3 16層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的優(yōu)勢(shì) 本組60例患者，CT檢出肋骨骨折241處，遠(yuǎn)高于X線平片檢出的180處，16層螺旋CT可以提高肋骨骨折的檢出率。①16層螺旋CT可以進(jìn)行連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集、掃描速度快，避免和減少了患者因不能屏氣及疼痛等原因引起的移位偽影，提高了信息采集質(zhì)量；②16層螺旋CT圖像分辨率高、原始數(shù)據(jù)圖像層厚薄、密度分辨率高，減少了影像重疊的干擾，使骨折易于顯示。③16層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，如多層面重建術(shù)和表面遮蓋法等，可以行薄層、多角度、任意平面成像，能夠獲取感興趣區(qū)不同平面、不同角度的二維和三維圖象，彌補(bǔ)了普通CT不能按任意角度觀察圖像的缺憾，同時(shí)也彌補(bǔ)了X線獲取的是重疊影像的不足，如SSD圖像，可以立體顯示整個(gè)胸廓，骨折程度及斷端錯(cuò)位情況獲得仿生學(xué)效果，從而做出精確的骨折定位；④16層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行一次軸位掃描，通過(guò)后處理系統(tǒng)，便能獲得各個(gè)方位的圖像，避免了的X線檢查中過(guò)多搬動(dòng)患者的不足，尤其是X線檢查拍攝胸部側(cè)位、斜位和切線位片時(shí)，需要來(lái)回調(diào)整患者的體位，從而增加檢查的風(fēng)險(xiǎn)；⑤同時(shí)，也可清晰顯示斷端周?chē)浗M織腫脹、肺與胸壁脂肪層模糊等骨折的間接征象[3]。

綜上所述，16層螺旋CT可以通過(guò)多層面重建術(shù)和表面遮蓋法等重建技術(shù)，可以更直觀、多角度顯示全部肋骨和骨折部位，尤其是隱匿性骨折，從而提高了肋骨骨折的檢出率，為臨床治療和司法鑒定提供了重要信息，對(duì)于有條件的醫(yī)院，病人許可的情況下，可以作為肋骨骨折檢查的首選。

[1]李帆,朱素英.多層螺旋CT三維成像與X線平片在肋骨骨折診斷方面的應(yīng)用比較[J].河北醫(yī)藥,2010,32（5）：567-568.

[2]胡明秀,吳寅琦,王志成,等.肋骨骨折檢查的DR與傳統(tǒng)X線片對(duì)照[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2009,18（2）：164-166.

[3]李云卿,高光峰,劉連杰,等.多層螺旋CT不同重建方法在診斷肋骨骨折中的對(duì)比研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2005,3（4）：25-27.