章劍 鄭元回 杜森林

高血壓腦出血(HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種全球性疾病[1]，我國腦出血的年發(fā)病率為50.6～80.7/10萬，在發(fā)病后需及時(shí)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使危及生命的惡性循環(huán)被打破，對(duì)于本病,傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療效果不理想。而軟通道微創(chuàng)術(shù)是目前治療高血壓腦出血的一種新方法，具有損傷小、效果好、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。筆者自2010年6月至2010年12月采用軟通道微創(chuàng)引流術(shù)治療30例高血壓性腦出血患者，治療效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月至2010年12月在我院住院治療的30例高血壓腦出血患者為觀察對(duì)象，其中男13例，女17例；年齡42～87歲，平均53.6歲；合并癥：高血壓病20例，糖尿病15例；入院時(shí)昏迷患者評(píng)分(GCS評(píng)分)：3～15分，其中3～8分5例，9～12分20例，13～15分5例；臨床表現(xiàn)：頭痛5例，偏癱28例，昏迷26例，嘔吐22例，腦疝3例；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血7例，腦葉出血3例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2小時(shí)至4天，其中超早期（≤6小時(shí)）10例，急性期（7～24小時(shí)）6例，早期（24～72小時(shí)）13例，延期（≥3天）1例。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT明確診斷為高血壓腦出血（包括基底節(jié)區(qū)腦出血、丘腦出血伴或不伴潰入腦室，腦葉出血，小腦出血）；②出血量幕上≥30ml，幕下≥10ml。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除病情嚴(yán)重瞳孔散大固定且生命體征不穩(wěn)定者；②排除外傷性腦出血、腦腫瘤出血及明確診斷為腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤出血者；③排除合并有血液性疾病史及凝血功能不全病史者；④排除合并有嚴(yán)重的全身性疾病和消耗性疾病者。

1.3 手術(shù)方法 所有病人以術(shù)前頭顱CT顯示血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，用簡易直角定位，在頭顱體表定位，確定穿刺點(diǎn)及深度，避開血管及腦重要功能區(qū)，在局部浸潤麻醉下進(jìn)行穿刺。采用一次性顱腦外引流器(山東威海村松醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn))，用專用皮刀切開頭皮5mm，用直徑5mm手動(dòng)顱錐錐顱，腦膜穿刺針刺破硬膜，使用一次性顱腦外引流器，將直徑4mm的特制硅膠管在引導(dǎo)鋼針(管芯)引導(dǎo)下沿預(yù)定穿刺方向?qū)⒁鞴苤萌氪唐朴材X膜，用導(dǎo)絲導(dǎo)引12號(hào)硅膠腦室引流管，插入預(yù)算深度達(dá)血腫中心(或偏血腫下后方)，再用5ml注射器連接硅膠管尾端，分次輕輕抽吸陳舊出血，抽吸血腫量一般為預(yù)算出血量的10%～70%，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓的目的，然后固定硅膠引流管于頭皮上，尾端連接三通及引流袋。根據(jù)病人具體情況術(shù)后5～6小時(shí)復(fù)查頭顱CT，判斷無明顯再出血后予2萬單位尿激酶稀釋于生理鹽水4ml軟通道注入血腫腔，夾閉引流管2小時(shí)后打開三通開始引流，引流袋放置于高出患者外耳孔0～10cm的位置，以后每天同樣方法引流l～2次。術(shù)后觀察引流液性狀、患者生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)CT檢查觀察血腫量的變化。根據(jù)頭顱CT表現(xiàn)和引流量判斷血腫是否引流徹底，引流徹底則可拔除引流管，引流管拔出時(shí)間最短24小時(shí)，最長7天。術(shù)后根據(jù)病人情況給予適當(dāng)?shù)拿撍?、抗感染及全身支持治療，加?qiáng)護(hù)理，估計(jì)昏迷短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)者早期行氣管切開；積極防治并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)腦疝不能恢復(fù)則轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：神經(jīng)功能缺損完全恢復(fù)，患者生活能力正常。②顯效：神經(jīng)功能缺損顯著改善，患者生活能力顯著改善，可從事輕體力活動(dòng)。③有效：神經(jīng)功能缺損有所改善，患者生活能力有所改善，不能從事輕體力活動(dòng)。④無效：未達(dá)到上述痊愈、顯效、有效等標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)治療痊愈18例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率為93.3%。

3 討論

腦出血后嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓可危及生命，它常為突然發(fā)病，病情發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，使血腫局部壓力和整個(gè)顱內(nèi)壓力均增高，壓迫腦組織，使腦組織發(fā)生缺血性損傷，故血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織損害越重[1]。除血腫本身對(duì)腦組織的機(jī)械性壓迫與損傷外，某些血液成分的化學(xué)毒性作用也會(huì)加重對(duì)腦細(xì)胞的損傷，神經(jīng)元的壞死、血腦屏障的破壞、血腫內(nèi)滲透性血清蛋白的釋放和聚積均可引起血管源性和細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致血腫周邊正常腦組織壞死，血管周圍出血、海綿樣變性和水腫等繼發(fā)性損傷[2-3]。傳統(tǒng)開顱清除血腫雖可以減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，還可以防止血腫自身分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的間接損害，但手術(shù)治療對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，腦組織切除造成永久性神經(jīng)功能損傷以及去骨瓣減壓本身帶來的顱腦內(nèi)環(huán)境的變化，常并發(fā)嚴(yán)重的后遺癥及須高昂的醫(yī)療費(fèi)用支持。軟通道手術(shù)方法具有對(duì)腦組織局部及周身重要器官、組織損傷小，術(shù)中抽吸出少許液性血腫及腦脊液即能早期使得患者顱內(nèi)降低到耐受范圍，短期內(nèi)清除腦內(nèi)血腫，減輕了血腫降解產(chǎn)物對(duì)腦組織的二次破壞[4-6]，且該技術(shù)對(duì)于特別人群如：高齡患者，心肺功能差及伴有糖尿病等重大不耐受全身麻醉及重大手術(shù)的患者較傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。通過本組患者研究示軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血有效率93.3%，再出血發(fā)生率低，是一種操做簡單、不良作用少、費(fèi)用低的治療顱內(nèi)出血的新方法。

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