張健康

近年來(lái)，隨著超聲、CT、MRI等影像技術(shù)的不斷進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，腹腔膿腫的診治已發(fā)生了根本性的改變，傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流已基本被經(jīng)皮穿刺抽吸和置管引流術(shù)（PCD）所取代。本文總結(jié)我院2003年1月～2010年1月對(duì)32例腹腔膿腫的診治體會(huì)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例中，男23例，女9例，年齡25～71歲，平均50.2歲。其中膈下膿腫11例，膽囊術(shù)后6例，肝膿腫3例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例，膽腸吻合術(shù)后1例，腸間及盆腔膿腫10例（腸破裂術(shù)后3例，闌尾術(shù)后5例，右側(cè)附件術(shù)后2例）。所有病例均有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、抗生素治療效果不明顯。彩超檢查膿腫大小7～19cm,平均11cm。

1.2 置管方法 （1）確定穿刺點(diǎn)。本組所有病例均在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。先用彩色B超明確膿腫位置，膿腔大小，距體表的深度以及與毗鄰臟器關(guān)系。確定距膿腔最近的穿刺點(diǎn)和深度。（2）局部消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，彩超探頭確定距膿腔最近的穿刺點(diǎn)和深度后用尖刀切開(kāi)皮膚5mm，在超聲監(jiān)視下避開(kāi)血管及周?chē)M織用套管穿刺針刺入膿腔拔出針芯，抽出膿液后再?gòu)奶坠懿迦雽?dǎo)絲，退出套管針用擴(kuò)張器循導(dǎo)絲將針道擴(kuò)張，然后循導(dǎo)絲置入多孔雙腔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲吸盡膿液，固定導(dǎo)管并接引流袋。

1.3 后續(xù)治療 本組均采用床旁自然引流，引流3～5天，小于5ml/d時(shí)進(jìn)行B超復(fù)查后可拔管。引流效果不佳者，調(diào)整引流管位置，引流物粘稠者可用生理鹽水加抗生素沖洗。穿刺置管后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果聯(lián)合選用抗生素靜滴。必要時(shí)加強(qiáng)全身支持治療。

2 結(jié)果

32例均穿刺成功，20例1次穿刺置管，10例2次穿刺換管，2例3次穿刺換管，效果不滿意，手術(shù)引流。其中引流最短時(shí)間4d，最長(zhǎng)時(shí)間21d，平均引流時(shí)間8.4d。超聲、CT復(fù)查最后均痊愈出院，在治療過(guò)程中未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)監(jiān)測(cè)方式較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。B超引導(dǎo)下穿刺置管操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治療效果確切等優(yōu)點(diǎn)[1-2],病人易于接受，彩超對(duì)臟器、血管分辯率高，一般不致誤傷。本組在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行，該引導(dǎo)方式可實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針及插管的路徑、位置，有利于將引流管放置到病灶內(nèi)的最佳位置。術(shù)后根據(jù)引流效果調(diào)整引流管位置，再次換管都很方便。

3.2 導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)膿腫的大小、膿液的粘稠度，為達(dá)到通暢引流的目的，選用導(dǎo)管口徑不應(yīng)小于8F。對(duì)于10cm以上的巨大膿腫及膿液粘稠者，為了保持引流通暢促進(jìn)膿腫吸收，可采用兩點(diǎn)雙管引流或者置雙腔套管持續(xù)沖洗引流。

3.3 引流期間的處理 對(duì)于是否進(jìn)行膿腔沖洗有不同看法，我們的體會(huì)是置管后病人體溫降至正常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流通暢者不主張沖洗。本組24例采取自然引流。對(duì)于體溫不降，臨床癥狀無(wú)明顯改善，膿腔較大者主張用敏感抗生素加生理鹽水沖洗引流,均取得滿意療效。引流不宜采用負(fù)壓吸引，以免造成管腔的癟陷或側(cè)孔的堵塞致引流不暢[3]。本組部分病人在體溫降至正常后5～15天后停用抗生素繼續(xù)引流，均未出現(xiàn)反復(fù)。因此我們認(rèn)為對(duì)體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常的病人可以改為口服抗生素或停用抗生素。體溫正常一周以上，連續(xù)3天引流量＜5ml/d時(shí)可拔出引流管。

3.4 總結(jié) 對(duì)于腹腔膿腫引流的理想方式是直接、簡(jiǎn)單且避免不必要的感染擴(kuò)散。目前由于超聲、CT、MRI等檢查不斷進(jìn)步和微創(chuàng)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用，腹腔膿腫的診治已發(fā)生了根本性的改變，外科手術(shù)引流已基本被經(jīng)皮穿刺抽吸和置管引流術(shù)（PCD）所取代。一般來(lái)說(shuō)深部膿腫直徑＞5cm者，需行B超或CT引導(dǎo)下PCD，我們認(rèn)為首選超聲引導(dǎo)下PCD，治療效果不佳或有禁忌證，可采用手術(shù)切開(kāi)引流。

[1]許戈良,英衛(wèi)東.深部膿腫的引流[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):51.

[2]熊春榮.超聲引導(dǎo)腹腔穿刺治療闌尾膿腫7例觀察報(bào)告[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（16）：78.

[3]催偉珍,陳煥偉,甑作均,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療腹腔膿腫[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(10):626-627，636.