梁愛榮 高海珠 何敏儀 何曉玲 肖紹升

近年來，小腿下段、足踝部及足跟部因創(chuàng)傷或病變造成皮膚軟組織缺損日益增多，由于局部軟組織少，損傷后常伴有骨或肌腱外露，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復足踝部及足跟部皮膚軟組織缺損簡單而有效的方法。待轉(zhuǎn)移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的關(guān)鍵。我科于2009年10月～2011年1月,術(shù)前應用彩色多普勒超聲檢測12例小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的供血血管腓動脈肌間隔穿支及定位,協(xié)助臨床根據(jù)不同個體設(shè)計皮瓣，取得一定經(jīng)驗,介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

小腿下段、踝關(guān)節(jié)周圍、足跟部創(chuàng)面患者12例，其中外傷11例，慢性潰瘍1例，男7例，女3例，年齡最大72歲，最小18歲，平均39歲。

1.2 儀器設(shè)備

PHILIPS IU22彩超機,頻率5～12MHz。彩色多普勒設(shè)置為低速血流顯示模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積0.5～1.0mm，聲速與血流夾角校正后＜60°。

1.3 檢測方法

患者取俯臥位或側(cè)臥位，于腓骨小頭與外踝的連線上探測到腓動脈，顯示其血管長軸,以此動脈干為軸心側(cè)動探頭行多方位掃查,結(jié)合脈沖多普勒檢查確定腓動脈肌間隔穿支的數(shù)量、起點、內(nèi)徑、走向及淺出點，并在體表進行標記，并了解血管壁及血管周圍的情況。

2 結(jié)果

檢查出腓動脈12條，內(nèi)壁光滑11例，內(nèi)壁增厚毛糙1例，腓動脈管腔內(nèi)徑（2.3±0.7）mm，血流峰值流速35～63cm/s,腓動脈肌間隔穿支51條，未見缺如及變異現(xiàn)象，穿支動脈起始部管腔內(nèi)徑（1.2±0.3）mm，血流峰值流速13～25cm/s,定位與手術(shù)相符。11例術(shù)后皮瓣存活，1例移植皮瓣壞死。

3 討論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣因其不需分離和吻合血管，操作簡單，不犧牲主干血管，血供豐富，旋轉(zhuǎn)靈活的獨特優(yōu)點已成為修復小腿下段、足踝部及足跟部皮膚軟組織缺損有效的方法。在皮瓣切取時只保留血管蒂，蒂部是皮瓣轉(zhuǎn)移后的血供來源。鐘世鎮(zhèn)[1]等研究顯示腓腸神經(jīng)屬多源性血供,上段主要來源于腘窩中間皮動脈,下段來源于腓動脈肌間隔穿支,沿途與周圍深筋膜內(nèi)眾多血管構(gòu)成廣泛吻合。當腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的島狀皮瓣切取后,阻斷了皮瓣上部血供來源及周邊的側(cè)支循環(huán),使多源性血供方式變?yōu)橹饕呻鑴用}分支及終末支供養(yǎng)的血供方式。楊大平等國內(nèi)外學者經(jīng)大量尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，穿支血管管徑極細、變異較大[2]。靳升榮等對80例(側(cè))下肢的解剖發(fā)現(xiàn),有5%腓動脈與脛后動脈共干[3]。因此，術(shù)前了解腓動脈及其穿支血管分布狀況、準確評價血管質(zhì)量，對保證手術(shù)成功至關(guān)重要。

以往臨床上多通過血管解剖知識、臨床經(jīng)驗判斷血管存在與走向，使皮瓣設(shè)計具有很大的盲目性。由于穿支血管從肌層穿出至脂肪層的出肌點非常表淺，管徑也極細，目前其他檢查手段如CT、MRI、核醫(yī)學等影像技術(shù)均暫不能有效探及[4]，X線血管造影已被公認為診斷動脈疾病的“金標準”,但它有創(chuàng),且費用高,不宜用于重復檢查和長期追蹤觀察,亦無法檢測出腓動脈的皮膚穿支情況。

高分辨率彩色多普勒超聲的應用,尤其高頻探頭使0.1mm內(nèi)徑血管的無創(chuàng)性顯像成為現(xiàn)實[5]。高頻彩超檢查能直觀顯示腓動脈穿支動脈的數(shù)量、內(nèi)徑、走行、淺出的位置，并在體表作定位，供臨床術(shù)前根據(jù)個體受區(qū)的大小設(shè)計皮瓣，選擇最佳穿支作為血管蒂，確保設(shè)計皮瓣的長度和寬度在蒂部軸心動脈――腓動脈的肌間隔穿支動脈的營養(yǎng)范圍內(nèi)，避免皮瓣因血運障礙而壞死；術(shù)中無需顯露蒂部血管，可避免損傷皮瓣蒂部營養(yǎng)血管，使操作更簡單、安全。克服了傳統(tǒng)判斷皮瓣血供方法的缺陷，為術(shù)后皮瓣的成活提供可靠保證。

本組病例多設(shè)計最低肌間隔穿支為皮瓣蒂部軸心動脈，經(jīng)手術(shù)證實，定位準確，11例手術(shù)后皮瓣存活，1例因年紀大合并糖尿病、動脈硬化，皮瓣壞死。

高頻彩超檢測腓動脈穿支血管簡便易行、直觀、無損傷、無痛苦、重復性好，可以協(xié)助臨床根據(jù)不同個體科學的設(shè)計皮瓣，為術(shù)后皮瓣的成活提供可靠保證，具有很高的臨床應用價值，隨著高頻彩超的普及，基層醫(yī)院亦可推廣應用[6]。

[1]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):37-39.

[2]楊大平,唐茂林,Christopher R.Geddes,等.皮膚穿支血管的解剖學研究.中國臨床解剖學雜志.2006(3):232-235.

[3]靳升榮,謝萍,文家福,等.帶血管蒂腓骨復合組織瓣修復下頜骨缺損的應用解剖[J].華西醫(yī)科大學學報,2000,31(4):475-477.

[4]陸林國,徐秋華,燕山,等.高頻彩超對穿支皮瓣血管的探索研究.上海醫(yī)學影像,2008.17(3):200-202.

[5]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：7－13.

[6]田愛紅.超聲診斷急性闌尾炎與手術(shù)的對照分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(06):147-148.