李愛霞 張葉鋒 張轉(zhuǎn)玲

胰腺癌是胰腺較常見的惡性腫瘤，其中以胰頭癌較多見。手術(shù)切除是治療胰頭癌有效的方法。但由于胰頭癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良,術(shù)中創(chuàng)傷較大,術(shù)后禁食時間長,所以營養(yǎng)支持是胰頭癌患者術(shù)后治療的重要措施。目前腸內(nèi)營養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)、應(yīng)用方便、安全、費用低等優(yōu)點,已越來越多地應(yīng)用于臨床。然而,該方法也存在多種并發(fā)癥和相關(guān)問題,因此,加強腸內(nèi)營養(yǎng)護理尤為重要。本組對10例胰頭癌患者在術(shù)中置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng),取得較好的臨床效果,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年9月～2009年9月，對我科10例胰頭癌患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。其中，男性7例，女性3例，平均年齡70歲。

1.2 材料 采用的鼻腸管均為紐迪西亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)鼻腸管,全長120cm,直徑約4mm,所有患者胃腸減壓管均由術(shù)晨護士經(jīng)鼻插入并妥善固定,鼻腸管則交與麻醉醫(yī)師,術(shù)中由手術(shù)者在麻醉師的配合下將鼻腸管沿胃腸減壓管送入空腸,拔除導(dǎo)絲,并妥善固定于面頰。

腸內(nèi)營養(yǎng)液選用能全力，其能量密度為4.18k J/m L,NPC：N9（非蛋白質(zhì)熱量與氮之比）為548.18 k J：1g,每500m L含蛋白質(zhì)20.0g、脂肪19.5g、糖61.5g、纖維素7.5g。

1.3方法術(shù)后第一天給予0.9％氯化鈉注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l經(jīng)鼻腸管24h均勻輸入,并觀察患者的變化，其它液體由外周給予。術(shù)后第二天給予0.9％氯化鈉注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l和能全力500m l（溫度控制在35～38℃）以20m l/h泵入，同時減少外周相應(yīng)的液量。后第3天起,減去糖鹽水，腸內(nèi)營養(yǎng)速度從20m L/h開始,逐漸加快至50～80m L/h。如無不適可增至80～100m L/h,總量控制在1500～2000m L/d,維持7～10d至正常飲食，拔出營養(yǎng)管。最初2～3天,腸內(nèi)營養(yǎng)的熱量和氮量不足由靜脈補充。同時根據(jù)患者具體情況通過調(diào)整能全力的量,進行腸道對營養(yǎng)液適應(yīng)性的過度階段。并嚴密記錄營養(yǎng)液滴注過程病人的不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、腹瀉（每日排便＞3次）、腹脹、腹痛等。

1.4 結(jié)果 10例患者術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后營養(yǎng)狀況均得到改善,有3例出現(xiàn)惡心、輕度腹脹,經(jīng)減速減量后緩解。有2例發(fā)生腹瀉給予調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)溫度后好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均24h后肛門排氣。

2 護理

2.1 心理護理 向患者及家屬詳細說明腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、實施方法、醫(yī)患配合的重要性。尤其是鼻插管的不適感,使患者不易接受，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。因此，及時了解患者對腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)情況及心理反應(yīng)至關(guān)重要。同時注意觀察患者病情,如出現(xiàn)并發(fā)癥及時調(diào)整輸液速度或溫度等。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)管的護理

2.2.1 妥善固定營養(yǎng)管 防止營養(yǎng)管滑脫移位、扭曲盤繞。翻身前應(yīng)首先保護好導(dǎo)管,然后協(xié)助翻身。每天晨間護理完畢,更換固定導(dǎo)管的膠布1次,以免膠布變性脫管。

2.2.2 滴注的方法 注意滴注營養(yǎng)液的速度與溫度。滴注速度太快容易發(fā)生腹瀉、腹脹、惡心,太慢則不能完成輸液量，一般控制在40～100滴/m in。同時為防止誤吸, 滴注時可將床頭抬高30～40°。若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)減慢速度或暫停滴入,并予相應(yīng)處理。營養(yǎng)液溫度接近患者體溫約38℃～40℃。過熱可灼傷腸粘膜,過冷易刺激腸道,引起腸痙攣或腹瀉。以手腕內(nèi)側(cè)感溫?zé)釣橐?。夏季室溫條件下可直接滴入營養(yǎng)液,冬季可加溫,以保持營養(yǎng)液相應(yīng)的溫度[1]。

2.2.3 保持管道通暢 導(dǎo)管不暢一般有兩種情況：一是腸內(nèi)營養(yǎng)液沉淀或腸內(nèi)粘液凝結(jié)造成。這種情況應(yīng)以預(yù)防為主，在營養(yǎng)液滴注完畢都應(yīng)使用溫開水20～40m L沖洗管道,以保證再次使用不至于管道不暢。另一種原因是管道打折或打結(jié)，可用導(dǎo)絲將導(dǎo)管伸直。因此，滴注過程中應(yīng)按無菌操作進行。為避免污染，應(yīng)每天更換輸血器,滴注期間應(yīng)定期沖洗管道,以防堵塞。

2.2.4 口腔護理 由于使用鼻腸管的患者缺乏對口腔腺體的刺激,而使唾液分泌減少,容易引起細菌滋生,并發(fā)感染。必須口腔護理2次/d,以保持口腔清潔、避免口腔感染，增加舒適感。

2.3 病情觀察 注意有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等癥狀和腸蠕動情況以便隨時調(diào)整營養(yǎng)液的量、速度和溫度，必要時更換營養(yǎng)液。隨時和醫(yī)生配合觀察病情變化和肝腎功能以及白蛋白的變化。進一步了解腸內(nèi)營養(yǎng)的作用。

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)具有操作方便、經(jīng)濟、安全、符合生理、療效好、易耐受等特點,并克服了完全腸外營養(yǎng)的價格昂貴、易感染,微量元素缺乏的不足之處,避免長期禁食導(dǎo)致的胃腸萎縮[2]。其優(yōu)點具有：①早期促進腸蠕動；②改善腸粘膜的屏障功能等優(yōu)點[3]。但同時具有腹瀉、惡心、嘔吐、高血糖等缺點。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間進行嚴密的觀察，尤其是有糖尿病史的患者，要隨時檢測血糖的變化并酌情加入適量的胰島素。

對于腹脹、腹瀉的病人則應(yīng)根據(jù)病人的情況控制輸注速度和溫度,開始時輸注速度控制在10～15m L/h，溫度維持在37℃左右。濃度高的應(yīng)加注射用水或無菌蒸餾水稀釋。先給予需要量的三分之一，以后逐漸達到正常需要量。腹瀉無法控制時, 可選擇腸外營養(yǎng)至可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可適當(dāng)給予止瀉藥品。出現(xiàn)惡心、嘔吐多由于體位不當(dāng)，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起。可通過變換體位得到緩減，一般取半臥位,床頭抬高30～60°。

由于腸內(nèi)營養(yǎng)可引起各種不良反應(yīng)和相關(guān)問題,這要求我們護理人員應(yīng)該加強責(zé)任心,加強管理,加強腸內(nèi)營養(yǎng)方面知識培訓(xùn)，及時和醫(yī)生溝通，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]公丕欣,樊雪頻,李芳,等.食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2002,8（7）：533.

[2]劉麗華,周慧娟.食管癌術(shù)后胸部型吻合口痰的觀察與護理[J].實用護理雜志,1999，15（3）：25.

[3]黎介壽.營養(yǎng)支持應(yīng)用胃腸外科經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2000,15（3）：72.