呂春陽(yáng) 姜玉環(huán) 張進(jìn)紅

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。盡管糖尿病是一組由不同病因所致的高血糖綜合征，但是在糖尿病治療過(guò)程中，低血糖癥是最常見(jiàn)的，也是最主要的并發(fā)癥。本文介紹數(shù)例我院近年就診的嚴(yán)重低血糖癥，以供借鑒。

1 臨床資料

病例1，男，82歲，其退休前職業(yè)為醫(yī)生，2型糖尿病史20年?；疾〕跗谝恢庇每诜堤撬幬?，血糖控制差，半年前來(lái)我院門(mén)診就診，空腹血糖18mm ol/l，開(kāi)始皮下注射重組甘精胰島素注射液，每日用量20U左右，空腹血糖控制在8～9mm ol/l，鑒于該患者年齡較大，門(mén)診醫(yī)生建議患者空腹血糖控制在8～10mmol/l左右即可，不需要血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，但是該患者未遵從醫(yī)囑，盲目追求血糖的嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，自行增加胰島素劑量，之后出現(xiàn)低血糖癥，患者感心慌、多汗、乏力，當(dāng)時(shí)未測(cè)血糖，及時(shí)進(jìn)食甜食后，上述癥狀即明顯緩解，15m in后血糖測(cè)定為7mmol/l。但該患者第二日出現(xiàn)吞咽障礙，顱腦MRI示腦干梗塞，住院治療后應(yīng)用胰島素泵控制血糖在8～9mmol/l左右，插胃管給予鼻飼飲食，然而該患者性格偏執(zhí)，自行拔除胃管，自己喝奶后嗆入氣管，繼之出現(xiàn)吸入性肺炎，抗感染無(wú)效，半月后死亡。

病例2，女，52歲，2型糖尿病史10余年，空腹血糖15mmol/l，住院治療，給予胰島素強(qiáng)化治療，血糖控制滿意后出院。出院后10余天以低血糖昏迷而再次入院。原因?yàn)樽詺ⅲ瑢⑸洗纬鲈嘿?gòu)買(mǎi)的短效胰島素和中效胰島素共約5000U，一次性皮下注射，注射后約1h出現(xiàn)昏迷，被家人發(fā)現(xiàn)后送至醫(yī)院。給予高滲葡萄糖注射后約15m in，神志轉(zhuǎn)清，持續(xù)滴注葡萄糖共3d，每1～2h監(jiān)測(cè)血糖1次，調(diào)整葡萄糖的滴注速度，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，尤其是甜食，治療效果好，未出現(xiàn)心腦腎等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。

病例3，女性，75歲，2型糖尿病史12年，應(yīng)用胰島素治療3年余，諾和靈30R18u,16u早晚餐前30m in皮下注射。某日由于未進(jìn)食午餐，下午2點(diǎn)出現(xiàn)昏迷，來(lái)院就診時(shí)血糖為1.0mmol/l，給予高滲糖輸注，血糖恢復(fù)正常后，患者仍神志昏迷，顱腦MRI示多發(fā)大面積腦梗塞，住院治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，后期并發(fā)肺部感染，治療無(wú)效死亡。

2 討論

低血糖癥的診斷主要根據(jù)三聯(lián)癥：低血糖的臨床癥狀，血漿葡萄糖水平的降低，給予外源性葡萄糖使血漿葡萄糖水平回升至正常后癥狀緩解。近年來(lái)由于胰島素強(qiáng)化治療帶來(lái)的低血糖所致的不良作用已越來(lái)越多地受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。正如REACH策略所指出的，一次嚴(yán)重低血糖癥所帶來(lái)的危害有可能抵消既往數(shù)年嚴(yán)格控制血糖所帶來(lái)的益處，結(jié)合上文提到的3例患者，總結(jié)如下：①老年患者對(duì)低血糖癥的自身調(diào)節(jié)機(jī)能差，并且自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)低糖癥狀多不明顯，有的甚至直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，故對(duì)應(yīng)用胰島素治療的老年患者適當(dāng)放寬治療達(dá)標(biāo)的血糖水平。②病程較長(zhǎng)且血糖控制差的糖尿病患者，往往對(duì)治療喪失信心，引發(fā)心理障礙，較之其他人群更易產(chǎn)生輕生的思想，應(yīng)引起我們臨床醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視，加強(qiáng)糖尿病教育，在應(yīng)用藥物控制血糖的同時(shí)，輔以心理疏導(dǎo)，將人文關(guān)懷融入到我們?nèi)粘５脑\療工作中。③在初次開(kāi)始胰島素治療的患者中，醫(yī)生必須對(duì)患者進(jìn)行詳盡的講解，尤其是關(guān)于如何判斷及預(yù)防低血糖的發(fā)生，以及一旦發(fā)生如何處理。④我們?cè)谂R床實(shí)踐中，盡可能減少低血糖的發(fā)生，尤其是降低低血糖癥的發(fā)生率。