朱艷麗,汪新建

(南開大學社會心理學系,天津 300071)

軀體化是指個體表現(xiàn)出生理癥狀,但找不到確切的器質病變的一種現(xiàn)象,有研究發(fā)現(xiàn)在病人呈現(xiàn)的最常見的癥狀中,只有10%～20%有明確的生理基礎[1]。研究者認為,在許多非西方社會和文化中,軀體化是個體將苦痛通過一種生理疾病的習慣用語表達出來,例如Kleinman[2]在中國湖南長沙的調查,他對被診斷為神經衰弱的病人重新評估,認為87%可以被診斷為抑郁癥,因此認為神經衰弱是中國人通過軀體化的過程來表達情感苦痛的一種方式。

一、 軀體化概念及解釋

1. 軀體化與心理化

軀體化(somatization)指個體的情緒問題或心理苦痛以軀體癥狀表現(xiàn)出來,本身卻堅持認為自己身體不適,否認有任何的心理或情緒癥狀[3]160-163。軀體化一詞是20世紀初Stekel創(chuàng)用,指“根深蒂固”的神經癥藉以引起軀體性失調的過程;Katon等描述為以軀體癥狀表達心理不適與應對社會和個人煩惱,主要是由于社會文化背景造成;Lipowski稱為是個體在心理應激下體驗和表達軀體不適和癥狀的傾向,不能用病理發(fā)現(xiàn)來證實;Kleinman認為軀體癥狀是表達和解釋個人和人際間種種心理方面的問題。這里的軀體化不能與DSM-Ⅳ(《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》)的軀體化障礙相混淆,DSM-Ⅳ把軀體化障礙歸在軀體形式障礙類別之中,是指患者長期感到某個系統(tǒng)不適體驗,但醫(yī)學反復檢驗,無相應的器質性病變的醫(yī)學證據,是一種疾病名稱,而前者是作為心理問題伴發(fā)癥狀的概念。當然,并非一切不能用軀體疾患來解釋的軀體性癥狀都算是軀體化。

與軀體化相對的概念是心理化(psychologization)。心理化是指個體通過情感和認知的方式理解和表達自己及他人心理狀態(tài),尤其是心理苦痛的能力。心理化概念在20世紀60年代末期出現(xiàn)在精神分析文獻中,當90年代初期Baron-Cohen及Krrish.Fritz等將其運用到神經生物學和精神病理學中研究自閉癥和精神分裂癥等,此概念開始變得較多樣化。其中,Kleinman認為所謂心理化是在對事件和身體狀態(tài)的前因后果的理解上更多地歸結為主觀因素,對主體的人的地位的突出,是Max Weber所說的理性化進程在個人身上的體現(xiàn)[4]。這樣,情緒也就更多地表現(xiàn)為對“我”這一行為主體的評價,更少地表現(xiàn)為生理的興奮或抑制。

2. 軀體化的幾種理論理解

(1) 醫(yī)學人類學。對軀體化的醫(yī)學人類學理解是建立在對病痛和疾病,以及醫(yī)學模式的生物醫(yī)學模式與生物-心理-社會醫(yī)學模式的區(qū)別之上。當個體生病的時候,體驗到的是病痛和不便,而共享的文化情境則規(guī)范和指引著個體如何解釋病痛的含義。當個體尋求醫(yī)學診斷治療,醫(yī)生對癥狀分析和診斷的時候,在生物醫(yī)學模式下,疾病的原因是生理異常,干預的主要途徑是通過藥物、手術等手段改變機體的物理和化學過程;而在生物-心理-社會醫(yī)學模式下,病痛的原因不僅僅是生理的,同時也是(而且更重要的是)心理的和社會的。

(2) 精神病學。在精神病學領域,軀體化既是軀體形式障礙的一種,又泛指為各種精神障礙伴發(fā)軀體癥狀的現(xiàn)象。在ICD-10(《國際疾病分類第十次修訂本》)中,軀體形式障礙作為一種臨床現(xiàn)象,表現(xiàn)為某種身體上的癥狀,但不能從醫(yī)學角度對身體疾病作出合理解釋。在臨床實踐中,使用較廣的心理衛(wèi)生量表SCL-90(癥狀自評量表90)、MMPI(明尼蘇達多相個性測驗表)、TAS-20(多倫多述情障礙20條目量表)[5]以及OAS(述情障礙觀察量表)[6]中都有與軀體化現(xiàn)象密切相連的因子。作為疾病名稱的軀體化障礙與作為心理問題表達方式的軀體化概念是有區(qū)別的,為了有利于厘清軀體化的診斷標準及相應治療,有必要對此進行區(qū)分。

(3) 心理學。在心理學領域關于軀體化的理論解釋主要有三種。精神分析理論假設個體用軀體化癥狀置換內心不被他人或自身接納的或未得以滿足的情緒?？缥幕睦韺W研究主要關注心理苦痛體驗與表達的文化差異,如Kleinman在中國的調查[2],他認為中國人傾向于以軀體方式表達心理苦痛,而西方個體較多以心理學范疇的詞匯來表達苦痛體驗,也有研究者指出西方人在陳述軀體癥狀的同時也有相當比例陳述心理癥狀,而非西方人則較多陳述身體癥狀[3]160-163。認知理論[7]認為軀體化與信息加工過程有關,這類個體有著根深蒂固的遺傳易感素質和人格特征,傾向于將身體知覺誤解為嚴重生理疾病。作為一種現(xiàn)象,非西方社會的高軀體化已是一致的結論,但對現(xiàn)象的解釋并沒有一個公認的理論。

二、苦痛的習慣用語(Idiom of Distress)

從以上概念辨析和理論解釋來看,社會科學家認為在不存在精神疾病的情況下出現(xiàn)的軀體化是一個交流和應對社會及個人苦痛的過程。有學者將此表述為苦痛的習慣用語。關于苦痛的習慣用語研究是對于個體和所生活的社會之間關系的研究,該概念首先由Nichter于1981年提出[8],“在任何一種既定文化中存在各種表達苦痛的方式,這些表達模式的文化構成在某種意義上就是某種特殊的相互作用,與文化中普遍的價值觀、標準、繁殖主題和健康關注等相聯(lián)系”。因此可以說,苦痛的習慣用語就是社會文化群體中的群體傳達苦痛的特殊方式,如同文化的習慣用語千差萬別,這種差別源于文化中最顯著的隱喻和最流行的傳統(tǒng)。Kleinman和Katon等都傾向于將軀體化解釋為以身體疾病和醫(yī)學求助的習慣用語表達個人和社會苦痛[9-10],認為軀體化病人是“那些具有心理苦痛和情緒問題的病人通過身體癥狀來表達他們的苦痛”,并且軀體化是在非西方社會中將苦痛作為合適的習慣用語。而在西方,尤其在受過高等教育的城市中的白領等中產及以上階層群體中多數(shù)以情緒表達和心理化形式應對壓力沖突和情緒苦痛,這減少了將社會和個人苦痛軀體化的可能性[11]。應用某種苦痛習慣用語須要調動關于體驗分類和因果解釋的系列背景知識,文化中流行的苦痛文化習慣用語反映了關于身體、情緒和社會關系的知識。每一種習慣用語都表達了在不同的社會現(xiàn)實中個體疾病體驗發(fā)展的持續(xù)過程,所有的習慣用語在個體的日常生活意義創(chuàng)造的過程中起到了重要的作用。在各個文化領域里都存在著混合了軀體癥狀及情緒癥狀的軀體化表現(xiàn),例如,越南人的“腎虛”“心虛”“中風”可以描述為驚恐和焦慮的習慣用語,中國的神經衰弱、印度的dhat、日本的shinkeishitsu、韓國的hwabyung、中國臺灣的腎虧、非洲東部的brain fag,以及波多黎各的ataque de nervious等都是心理苦痛的文化習慣用語[12-14]。

此外,還有一些其他的解釋,Butler[15]認為一種習慣用語指體驗生命的一致感和認同感,實際上表現(xiàn)為道德和文化維度,并與心理、社會或身體維度不可分離。Whyte[16]認為習慣用語在一個社會中普遍流行(共享的,如方言),以引導行為并傳達意義,如同詞匯一樣被理解,并以一種特殊的方法組成情景。Williams[17]認為習慣用語也是指對于疾病的敘事建構,用目的性和功能性的成分表達這些解釋,不僅僅是信仰或緣由。這些理解突出了習慣用語是一個社會文化中為了相互理解而凸顯出的適宜表達方式。因此,軀體化與心理化只是關于苦痛的文化習慣用語的一部分,其他還有關于宇宙觀、道德、人際以及政治的習慣用語,它們也同樣被用來談論去道德化及其他類型的苦痛,這些術語也具有文化顯著性和社會合法性。個體采用何種表達用語取決于具體的背景、情景和文化,這就使習慣用語作為社會文化的一個過程具有動力性。

三、 文化:軀體化表達的背景

1. 文化與習慣用語

一般來說,現(xiàn)有的疾病和情感會在所有人類社會都存在,但是由于文化、情景和個體的特殊性,這些疾病和情感也是不同的,他們習慣的表達方式也不同。不同文化下的習慣用語千差萬別,這種差別源于文化中最顯著的隱喻和最流行的傳統(tǒng),個體的損失、所遭受的不公正、經歷的失敗、沖突都將轉化成關于苦痛和軀體障礙的話語,這事實上是一種關于自我以及社會世界的話語和行動的隱喻。從人類學的角度來說,文化塑造人類體驗并賦予體驗以意義,因而,人們運用文化習慣用語去表達他們的心理苦痛時并不是自由的。習慣用語只是被用在一種文化之中,文化中的成員為了相互理解擁有共同的表達參考。每一個苦痛的習慣用語都基于文化符號,是人們用來表達解釋和轉化他們苦痛的共享的行為或語言等。文化背景調節(jié)著社會對個體的影響,軀體化的流行和模式在不同的文化和不同的歷史時期都是不同的。在社會結構更緊密的地方,社會控制機制限制了關于自我和社會的話語,而集體體驗和表達的意識形態(tài)對苦痛的身體性和其他習慣用語的強調多于對于心理和社會習慣用語的強調,軀體化就會盛行[18]。

2. 中國人的軀體化

眾多研究證實中國人更習慣以軀體化表現(xiàn)表達心理苦痛問題。由于社會文化傳統(tǒng)的不同,人們對于癥狀的體驗方式和表達方式也不同,在西方文化傳統(tǒng)中,“軀體化”是一種不良的反應(軀體形式障礙),而在中國文化傳統(tǒng)中它卻是一種正常的反應方式,關于中國人高軀體化的文化解釋主要有以下幾個方面。

(1) 受文化形塑的情感表達方式。作為社會結構緊密的典型和集體主義文化盛行的中國社會,強調人際關系的和諧高于個體內在情緒體驗的表達,強調態(tài)度合適的情感表達高于個性的情感表達。因此,社會對于在家庭范圍外公開口頭表達個人苦痛持強烈的負評價,只有通過身體問題而非心理問題才是尋求幫助的合理緣由。在遭遇社會和個人苦痛的時候,個體傾向于壓制自己的苦痛表達,往往借助豐富的文化代碼對心理問題使用軀體化的隱喻,諸如身體動作、服飾、環(huán)境描寫以及富有寓意的語言等微妙而間接地描繪出來的,這些傳統(tǒng)文化概念和規(guī)范決定了中國人表達個人和社會的苦痛采用的是一種身體術語,而不是通過直接的語言表達出來的,這樣就可得到社會的接受和認可,避免情感疾病給家庭帶來的污名。因而,這樣的文化背景下中國人在表述內在感受方面是存在困難的,而是更傾向于一種以外在身體術語表達內在感受的認知模式。

(2) 整體的身心觀。中國人在表達情感時通常不會嚴格區(qū)分軀體和心理,會用一種混合的途徑來表達情感,而西方社會個體則較多關注心理,較少關注于軀體[19]。這來自一種文化的差異,即文化中不同的身心觀。不同于西方社會里基于笛卡兒哲學的身心分離觀,中國人的身心觀是身心一體,中國語境中的身體不僅是生理器官組合的生物軀體,也是社會與文化建構的產物。中醫(yī)里的情志學說認為人的情志活動是以五臟精氣為物質基礎的,五臟化為五氣,如心-喜、肝-怒、脾-悲、肺-憂、腎-恐,不同的情志刺激可影響相應臟腑,致使種種病變發(fā)生。中醫(yī)的器官并不完全等同于西醫(yī)解剖學的器官,而是對一組功能的概括,這種學說把心理活動身體化了。因此,身體感覺處于一個復雜的位置,身體的動作與神貌,不僅僅是人體的生理活動與器官功能的體現(xiàn),更表現(xiàn)主體的切身感悟與情思,成為心理意向的表達途徑之一?；谶@種身心觀,軀體化或者心理化的差異就可以理解為對癥狀關注的差異,這也更好理解中國人混合身心的表達方式,也解釋了中國抑郁癥患者對軀體癥狀關注的文化根源。

(3) 社會對心理問題的污名。污名化就是目標對象由于其所擁有的“受損的身份”,而在社會其他人眼中逐漸喪失其社會信譽和社會價值,并因此受到排斥性社會回應的過程,這個受損的身份可能是精神疾病患者、社會越軌者等。長久以來,在中國人的觀念中是諱言“心病”的,如果心理方面出現(xiàn)了問題,就會驚恐地認為自己的腦子出現(xiàn)了病變,擔心一旦自己的心理疾病被他人發(fā)現(xiàn),就多少會受到他人的歧視。因此,軀體化形式就比直接表達心理苦痛更被社會接納,也較少對個體的社會信譽和社會價值產生影響。

還有研究者從語言應用角度去分析。根據文化相對主義觀點,情感與其在特定社會中有關日常生活的實踐話語被分類和使用的方式是分不開的。與軀體化有關的詞語傳遞出與他們的特定文化背景有關的獨特含義,也就是說指代的是一種共享的普遍性體驗,當然,中國也是如此。所以,個人在表達苦痛的時候軀體化的比例會高于那些語言中含有較豐富情緒詞匯的國家。但是,語言應用與軀體化的關系到底是解釋關系,還是表現(xiàn)關系,也許很難闡釋清楚。此外,還有研究者從軀體化患者的人格特征、應對方式、述情障礙特征及其抑郁癥狀等角度進行研究[20-22],探討可能的影響因素,使軀體化研究越來越具體深入和可操作化。

四、 啟示與思考

1. 軀體化的適應功能

當其他表達方式不能夠很好地交流的時候,苦痛的軀體化表達具有一種適應性的功能。雖然一些學者認為軀體化是適應不良的,但是如果把軀體化描述為一系列表達苦痛的文化習慣用語,以便有效地應對這種苦痛,那么軀體化是不同文化中適宜地表達個人和社會苦痛的自然而然的方式和現(xiàn)象。在其他方式不被社會文化接受的時候,病痛不僅是一種交流的媒介,而且還能表達苦痛、去道德化,以及其他平常不允許被表達的感覺。與軀體化術語相關聯(lián)的習慣用語,把關鍵的社會和心理文化信息傳遞給他人,這些信息包含著重要的文化含義,具有社會和個人功能。假設這在社會中得到文化規(guī)范的積極認可,那么可以說,軀體化具有社會適應功用。當然,這并不意味著要裝病或者去理性化地選擇軀體化,因為它有時會制造出新的問題。

2. 臨床評估與治療

許多研究表明,軀體化的表達傾向引起臨床診斷偏差,因而浪費了醫(yī)學資源,造成社會與家庭的嚴重負擔。在臨床評估中,如果無視其作為苦痛表達的文化習語這一含義而僅僅以軀體疾病來對待,會導致對衛(wèi)生保健資源的不當和過度使用,對個體無必要的和危險的檢測及不適當?shù)闹委?造成個人和家庭的苦痛。為了能夠作出完整的診斷評估與治療,不僅要關注到病人的軀體主訴,也要關注到病人的情緒、生活經歷和人際關系;不僅要看到他的生理基礎,也要看到他的心理和社會原因。因此,對于軀體化反映的求醫(yī)者要區(qū)別對待,那些作為診斷的軀體化有著比較嚴格的標準,轉診即可;那些作為行為和現(xiàn)象的軀體化,或者說是作為心理苦痛的習慣用語的軀體化,須要考慮病人的心理需求,考慮他們通過軀體傳達何種不能表達的情感,及早推薦他們作心理治療,避免軀體化癥狀慢性化,防止因慢性化而影響到病人的人格和社會生活。

3. 本土化心理治療

作為心理苦痛習慣用語的軀體化,最合適的對待方式是引導進行心理治療,或者類似心理治療的帶有本土文化特色的治療。研究者指出[23],20世紀70年代以來,文化比較研究的結果證實,西方現(xiàn)代心理咨詢與治療只不過是助人恢復心理健康的策略之一,而非唯一的策略。那么,如何開發(fā)既能滿足快速有效診斷,又能為中國人解除心理疾患的心理治療方式,為尋求適合中國人的診斷方式提供可行性參考,有待于軀體化研究進一步開展。關于苦痛表達的文化習慣用語的主要研究是在臨床設置中[24],在做這一項工作的時候,有四個問題可以為研究提供思路:①人們用哪些習慣用語去表達他們的心理問題;②這些習慣用語如何建構人們體驗苦痛的方式;③當遇到心理健康問題時,這些習慣用語如何控制、整合和轉換心理苦痛;④在不同的心理健康服務設置中這些習慣用語如何傳播。

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