寸新華，李偉強(qiáng)，魯 寧，楊 陽(yáng)

肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床少見，且因肩關(guān)節(jié)后脫位的體征不明顯，常規(guī)肩關(guān)節(jié)前后位X線攝片報(bào)告常為陰性［1］，因此臨床上容易漏診，其誤診率高達(dá)60%～79%［2］，有“診斷陷阱”之稱［3］。2006年10月～2010年10月，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科收治肩關(guān)節(jié)后脫位3例，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

男性3例;年齡29～43歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷1例，電擊傷1例，癲癇發(fā)作致傷1例。左側(cè)2例，右側(cè)1例。其中合并肱骨外科頸骨折1例，肱骨小結(jié)節(jié)撕脫骨折1例。就診時(shí)間4小時(shí)～11天。其中1例傷后僅行肩關(guān)節(jié)正位片而漏診，傷后11天來(lái)診，攝肩關(guān)節(jié)穿胸位片及CT掃描后確診。

2 癥狀及體征

患肩飽滿，無(wú)明顯方肩畸形，Dugas征陰性，肩前方略平，喙突明顯突出，肩峰較對(duì)側(cè)稍突出，后側(cè)隆起，肩胛岡下飽滿。上臂疼痛，外旋時(shí)更甚，呈前屈、內(nèi)旋、內(nèi)收位畸形，外展、外旋明顯受限，肩前后壓痛;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍外展約15°～20°、上舉12°～15°、背伸10°～15°、外旋0°～5°，無(wú)血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

3 影像學(xué)檢查

本組3例均為肩峰下型，X線片顯示整個(gè)肱骨內(nèi)旋，外側(cè)緣的肱骨大結(jié)節(jié)移至正前，肱骨頭球面朝向肩后側(cè)，與肩盂重疊部分減小，橢圓形影像破壞，肱骨頭與肩峰間隙增寬，失去了平行關(guān)系，呈“V”形。進(jìn)一步CT掃描，顯示出肱骨頭關(guān)節(jié)面朝后，且脫出關(guān)節(jié)盂后緣，其中1例肱骨頭凹陷性骨折并與關(guān)節(jié)盂后緣形成卡壓，1例見肱骨外科頸骨折。

4 治療方法

本組1例經(jīng)閉和復(fù)位成功。1例合并肱骨外科頸骨折者和1例合并肱骨小結(jié)節(jié)撕脫骨折者，后經(jīng)閉合復(fù)位失敗，采用切開復(fù)位，鋼板及拉力螺釘內(nèi)固定，異體骨移植充填肱骨頭缺損重建關(guān)節(jié)面。術(shù)后將患肩外展、后伸30°輕度外旋位置外展架固定，3周開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

1例閉合復(fù)位患者，6個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)度良好，X線檢查無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)評(píng)分［4］33分。2例切開復(fù)位患者，隨訪2年無(wú)再脫位發(fā)生，其中合并肱骨小結(jié)節(jié)撕脫骨折者，肩關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)度良好，X線檢查無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，UCLA評(píng)分30分;合并肱骨外科頸骨折者，肩關(guān)節(jié)留有一定程度的疼痛，活動(dòng)受限，X線檢查呈創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，UCLA評(píng)分25分。

討 論

1 解剖特點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)后脫位是一種少見的肩部損傷，約占肩關(guān)節(jié)脫位的1%～4%［5］。因?yàn)橄鄬?duì)于肩關(guān)節(jié)前方，后方結(jié)構(gòu)由于下列因素的存在要穩(wěn)定得多:(1)肩峰和肩胛岡在肩關(guān)節(jié)后方形成骨性阻擋，能有效防止肱骨頭向后移位;(2)岡下肌是肩關(guān)節(jié)后方主要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與前方的肩胛下肌、上方的岡上肌共同維持肩關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定;(3)關(guān)節(jié)盂平面和肩胛骨平面成向前傾斜的45°，使肱骨頭不易向后方脫出［6］。

2 臨床分型

根據(jù)肱骨頭脫位后的位置將肩關(guān)節(jié)后脫位分為3型:(1)盂下型:肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂下方;(2)岡下型:肱骨頭位于肩胛岡下;(3)肩峰下型:肱骨頭仍位于肩峰下，但關(guān)節(jié)面朝后，位于肩胛盂后方，此類最常見(占后脫位的98%)。Robinson和Aderinto［7］根據(jù)有無(wú)伴發(fā)肱骨近端骨折，將其分為骨折-脫位型(伴發(fā)肱骨結(jié)節(jié)骨折或肱骨解剖頸骨折)和簡(jiǎn)單脫位型(包括肱骨頭的壓縮骨折)。其中，簡(jiǎn)單脫位型又可分為急性后脫位(＜6周)和陳舊性后脫位(＞6周)，常由高能量損傷如車禍、高處墜落，也可見于癲癇發(fā)作、電休克治療過程中。隨著糖尿病、乙醇、毒品成癮的發(fā)病率增高，低血糖、乙醇和毒品戒斷癥狀引發(fā)的肩關(guān)節(jié)后脫位呈逐漸增加趨勢(shì)［8］。由于肩關(guān)節(jié)后脫位容易漏診，真實(shí)的發(fā)生率可能要高于文獻(xiàn)報(bào)道［9］。

3 損傷機(jī)制

肩關(guān)節(jié)后脫位可由直接或間接暴力引起。直接暴力是從前側(cè)向后直接打擊肱骨頭，使肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊后壁而滑入肩胛盂后岡下，可伴有肱骨頭前側(cè)凹陷骨折或肩胛盂后緣的骨折。間接暴力是指在上肢伸展位、上臂內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈位摔倒著地時(shí)，傳導(dǎo)暴力使肱骨頭向后脫位［10］。本組1例為直接暴力所致，2例為無(wú)直接暴力，雙上肢未撐扶及受撞擊，雙膝跪地癱倒，其損傷機(jī)制多考慮為強(qiáng)壯的內(nèi)受肌和內(nèi)旋肌(背闊肌、胸大肌、肩胛下肌以及小圓肌)使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈曲以及內(nèi)旋，從而造成肱骨頭相對(duì)于肩盂發(fā)生背側(cè)和后方的移位［11］。

4 臨床表現(xiàn)

可發(fā)現(xiàn)傷肩腫脹;喙突明顯突出;側(cè)面觀時(shí)，傷肩前后徑明顯增寬，肩前平坦，肩后部隆起;壓痛以肩后部明顯，肩胛骨下方可觸及肱骨頭;患側(cè)上臂呈內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，肩外旋障礙，外展受限。肩部正位片常提示:肱骨處于內(nèi)旋位，肱骨頸變短或消失;肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前緣間隙＞6mm(正常4～6mm);肱骨頭肩關(guān)節(jié)盂的橢圓形重疊影消失;Moloney線中斷［12］。由于肩峰下型后脫位最為常見，且肩前后位X線攝片時(shí)肱骨頭與關(guān)節(jié)盂及肩峰的大體位置關(guān)系仍存在，故攝片報(bào)告常為陰性［1］。陳建礎(chǔ)［13］提出加攝肩關(guān)節(jié)腋下位片有助于診斷。必要時(shí)作雙肩CT掃描即可清楚顯示出肱骨頭關(guān)節(jié)面朝后，且脫出關(guān)節(jié)盂后緣;有時(shí)可發(fā)現(xiàn)肱骨頭凹陷性骨折并與關(guān)節(jié)盂后緣形成卡壓而影響復(fù)位，或關(guān)節(jié)盂后緣的骨折。在肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷中，除常規(guī)影像學(xué)檢查外，MRI被認(rèn)為在診斷關(guān)節(jié)盂唇損傷，肩袖撕裂方面有明顯的優(yōu)勢(shì)［9］。

5 治療方法

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知閉合復(fù)位方法［14］:患者取坐位，助手站在患者健側(cè)的側(cè)面，用雙手分別經(jīng)前后側(cè)環(huán)抱于患側(cè)腋部，并向健側(cè)作牽拉。術(shù)者雙手握住患肢前臂，使其屈肘90°，在患肩外展60°、前屈和內(nèi)旋下作持續(xù)牽引，并逐漸加大內(nèi)旋角度，同時(shí)完成后伸和內(nèi)收。在此過程中多有肱骨頭復(fù)位的彈響感，隨后外旋肩關(guān)節(jié)，固定于外展30°、外旋位。本組患者手法復(fù)位失敗原因多考慮:相對(duì)較硬的關(guān)節(jié)盂后緣撞擊強(qiáng)度相對(duì)較低的肱骨頭，致肱骨頭凹陷性骨折，并與關(guān)節(jié)盂形成卡壓(反Hill-Sachs損傷)［15］及肱骨外科頸骨折后脫位和骨折的相互影響失去了完整可操作的肱骨頭的杠桿作用。在肩關(guān)節(jié)手術(shù)入路方面，葉斌等［16－17］認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路損傷小，但術(shù)野顯露范圍偏小;后側(cè)入路創(chuàng)傷較大，術(shù)野顯露較充分，但因三角肌的主要血管和神經(jīng)由后向前貼于三角肌深面，所以顯露因此受限，前內(nèi)側(cè)入路創(chuàng)傷大，三角肌可以根據(jù)顯露需要向外側(cè)翻開而不會(huì)損傷三角肌的主要血管和神經(jīng)，術(shù)野顯露最充分，操作方便。本組2例均采用肩關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，采用此手術(shù)入路在顯露后方關(guān)節(jié)囊時(shí)，術(shù)野顯露較充分，但在小結(jié)節(jié)游離骨塊及骨折遠(yuǎn)端復(fù)位顯露上，其優(yōu)勢(shì)不如前內(nèi)側(cè)入路明顯。我們的經(jīng)驗(yàn)是采用肩關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路并輔助前內(nèi)側(cè)小切口以利于脫位及骨折的復(fù)位固定，骨折固定后均行異體骨移植充填肱骨頭缺損重建關(guān)節(jié)面，并充分修復(fù)肩袖及關(guān)節(jié)囊重建其后方穩(wěn)定性。Robinson等［7］推薦對(duì)于脫位＜2周，肱骨頭缺損＜25%的病例，選用骨移植修復(fù)肱骨頭的缺損;對(duì)于脫位＞2周，肱骨頭缺損面積小的病例使用McLaughlin(將肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位至肱骨頭的缺損處)手術(shù)或改良McLaughlin(將小結(jié)節(jié)截骨轉(zhuǎn)位到肱骨頭的缺損處)手術(shù)。對(duì)于缺損達(dá)到40%～50%的病例，使用異體的骨軟骨移植修復(fù)缺損。

肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的診斷基于詳細(xì)的病史詢問，臨床工作中的警惕性以及細(xì)致周密的臨床查體［11］。當(dāng)患者有明顯的外傷史，X線片發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)間隙狹窄，又沒有明顯的骨質(zhì)破壞，要想到肩關(guān)節(jié)后脫位的可能性，可攝肩關(guān)節(jié)穿胸位片以助診，有條件可做CT或MRI檢查，使患者及時(shí)診治。

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