，指導：

(山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014)

目前普遍認為，胰島素抵抗(IR)和β細胞分泌缺陷是Ⅱ型糖尿病的發(fā)病的2個重要機制，胰島素抵抗出現(xiàn)在β細胞分泌缺陷之前，并貫穿于Ⅱ型糖尿病的整個發(fā)生、發(fā)展的全過程。糖尿病屬于中醫(yī)的“消渴”范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)將消渴分為上、中、下三消，與肺、脾、腎三臟關系密切，中醫(yī)并沒有“胰島素抵抗”這一病名，目前對胰島素抵抗的認識和研究大多從對“消渴”病的認識入手。近年來，有人突破傳統(tǒng)觀念研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗的發(fā)生、發(fā)展與肝的關系密切，從肝論治效果顯著，引起許多學者的關注。

1 肝郁是Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗的病機關鍵

肝主疏泄，具有調暢情志和氣血運行的功能，主要含義是肝臟具有協(xié)調整個氣機的升降出入、調暢精神情志、調控整個機體的新陳代謝的功能。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為“陰虛燥熱”為消渴的基本病機，然而肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化火，火盛傷陰而導致陰虛燥熱，故“肝失疏泄，肝氣郁結”是導致消渴的病機關鍵?！鹅`樞·本臟》：“肝脆則善病消癉易傷”，最早指出了肝與消渴(糖尿病)的關系。《靈樞·五變》篇曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……故為消癉?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》載：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病?！鼻宕t(yī)家黃坤載更提出：“消渴者，足厥陰之病也。”黃九卿《四圣心源·消渴》：“消渴者足厥陰之病也，……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！币虼斯糯t(yī)家已認為消渴的發(fā)病與肝的關系密切。情志不舒，肝失調暢，郁怒傷肝，易從火化，耗氣傷陰，燥熱內生，發(fā)為消渴。若火邪上灼于肺，耗傷肺陰則渴飲不止，發(fā)為上消；若灼傷中焦脾胃，腐熟力強，則消谷善饑，發(fā)為中消；耗傷腎陰，下焦虛衰，攝納不固，約束無權，則多尿而甘，發(fā)為下消。王智明等[1]認為Ⅱ型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，肝郁是始動因素，而后致肝郁化火、氣傷津虧、痰濁、瘀血內生而產(chǎn)生消渴各癥。因胰島素抵抗是消渴病發(fā)病的重要機制之一，存在于消渴病的發(fā)病前、發(fā)病中和發(fā)病后，甚至存在于糖尿病的合并癥和使用胰島素的治療過程中，故盡早的改善胰島素抵抗是預防和延緩Ⅱ型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展的關鍵。

2 從肝論治胰島素抵抗的臨床研究與應用

現(xiàn)代臨床、試驗研究也證實了從肝論治胰島素抵抗取得了顯著的效果。王智明等[2]認為調肝瀉火法具有調肝瀉火、調理臟腑氣血津液、平衡陰陽水木之效，首次提出從肝論治胰島素抵抗的學說。薛青等[3]用清肝瀉心湯(柴胡、炒梔子、黃連、黃芩、百合、生地黃、知母、天花粉等)治療心肝郁熱型Ⅱ型糖尿病,能明顯降低患者的血清抵抗素水平、腫瘤壞死因子-α、白介素-6、C反應蛋白水平，升高脂聯(lián)素水平，改善胰島素抵抗。劉志偉等[4]應用疏肝理氣法(藥用柴胡、香附、當歸、白芍、白術、茯苓、牡丹皮、丹參、甘草)發(fā)現(xiàn)不僅明顯降低IGT患者的血脂，從而減輕脂毒性對胰島β細胞分泌的抑制作用，使胰島素分泌指數(shù)增加，同時通過降低血清C-RP水平進一步改善了胰島素抵抗,增加了外周組織對胰島素的敏感性。戴小良等[5]報道清肝瀉心、滋陰潤燥法(藥用柴胡、炒梔子、黃連、黃連、生地黃、百合、知母、天花粉等)可能使肝糖元合成增加,促進膈肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取,起到降糖及降低胰島素血癥的作用。劉福來等[6]采用疏肝、清肝、養(yǎng)肝并重的調肝降糖方，不僅能明顯改善Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗患者的臨床癥狀、降低血糖，改善血脂,而且能顯著改善胰島素抵抗,提高IAI、降低IR。黃曉鶯等[7]認為龍膽瀉肝丸通過降低胰高糖素而降糖，增加胰島素的敏感性。薛青等[8]指出益腎疏肝泄毒祛瘀法通過降低血脂、高胰島素血癥，增強機體對胰島素的敏感性，達到了減輕外周胰島素抵抗，從而降低血糖的目的。這都說明了Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗從肝治療，效果是顯著的。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗多伴有肥胖，戴元禮《證治要訣·傷食門》：“人之飲食由脾入胃，過傷食傷肝……”。指的就是肝的機能失調，脾的運化功能受阻，水谷精微不能布散，痰濁內生而出現(xiàn)肥胖癥，同時多伴有倦怠乏力，食欲減退，頭身困重，氣短懶言，胸脅不舒，善太息，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，在臨床治療中可用龍膽瀉肝湯加竹茹、枳實、黃連等可減輕體質量，調脂，增加胰島素的敏感性。近年來，Ⅱ型糖尿病發(fā)病患者以中年居多,生活工作壓力大，胰島素抵抗病程較長，日久不愈，多情緒急躁易怒或抑郁，思慮過度使得肝氣郁結更甚，加重病情。故在治療中采用丹梔逍遙散加減可顯著改善胰島素抵抗的癥狀，療效顯著，尤其適用于伴胰島素抵抗的中年婦女。

胰島素抵抗是導致代謝綜合征、糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病的共同病理基礎，已經(jīng)成為當前醫(yī)學科研的熱點問題，隨著中醫(yī)學科研水平的不斷提高，中醫(yī)藥在改善胰島素抵抗方面具有的優(yōu)勢和潛力越來越突顯出來。綜上所述，胰島素抵抗的發(fā)生、發(fā)展與肝的關系密切，從肝論治是治療Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗的基本法則之一，是值得進一步研究與探索的。

[1]王智明,魏子孝.從肝論消渴(糖尿病)理論探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,1999,5(4):34-36.

[2]王智明,龔明偉,李葆華,等.調肝瀉火法對Ⅱ型糖尿病患者炎性標志物水平及胰島素抵抗的影響[J].中醫(yī)藥學刊,2006,24(3):426-427.

[3]薛青,衛(wèi)苓,王新新,等.清肝瀉心湯對Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗相關因素影響的研究[J].第三軍醫(yī)大學學報,2007,29(7):613-616.

[4]劉志偉,安淑華.疏肝理氣法對糖耐量減低肥胖者胰島素抵抗及血清C-RP的影響[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(8):32-33.

[5]戴小良,王行寬.清肝瀉心滋陰潤燥法改善Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗的研究[J].中醫(yī)藥學刊,2004,22(9):1633-1634.

[6]劉福來,閻英杰,王淑珍,等.調肝降糖方治療Ⅱ型糖尿病胰島素抵抗30例臨床研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(10):2041-2043.

[7]黃曉鶯,張玲毅,高一明.龍膽瀉肝丸對非胰島素依賴型糖尿病的療效[J].中國臨床藥學雜志,1998,7(6):268-270.

[8]薛青,張樺,李中和,等.益腎疏肝泄毒祛瘀法改善Ⅱ型糖尿病早期腎病胰島素抵抗的研究[J].中藥材2006,29(10):1120-1122.