張建偉，胡文英

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，山東 濟(jì)南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2005級中醫(yī)七年制，山東 濟(jì)南 250014)

天癸是中醫(yī)學(xué)的重要名詞，涉及婦科、養(yǎng)生預(yù)防等諸多方面，探討天癸的本質(zhì)及其對生理病理的重要作用，將有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。由于天癸的特殊意義，歷代醫(yī)家對其本質(zhì)的探討從未終止，但眾說紛紜，目前尚無確定結(jié)論。綜合各家所論，概述如下。

1 歷代天癸說

1.1 腎間動氣說 《金匱要略》曰：“先天天癸，謂腎間之動氣?！薄夺t(yī)學(xué)入門》稱：“人兩腎之間，白膜之內(nèi)，一點(diǎn)動氣，大如箸頭”，即腎間動氣。先天天癸，謂腎間之動氣，乃稟自于父母，資其始也。對于腎間動氣有認(rèn)為是沖脈之氣，亦有認(rèn)為是命門之氣。

1.2 精氣說 楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素卷第二·攝生之二·壽限》中：“天癸，精氣也”，然《內(nèi)經(jīng)》中亦有“天癸至”而后“精氣益瀉”，及“天癸竭，精少”的論述。

1.3 天一之陰氣說 《類經(jīng)三卷·藏象類十三》中云“天癸者，天之水，干名也。干者支之陽，陽所以言氣；癸者壬之偶，偶所以言陰，故天癸也，天一之陰氣耳?；瘹鉃樗蛎旃?。”認(rèn)為天癸是一種既以物質(zhì)為基礎(chǔ)，又不同于精血的物質(zhì)，即“天一之陰氣”。

1.4 天真氣降說 《婦人大全良方》說：“所謂天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，天真氣降，故曰天癸”，《女科經(jīng)論》引陳良甫曰：“云女子二七而天癸至，天謂之天真之氣，癸謂壬癸之水，壬為陽水，癸為陰水，女子陰類，沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，天真氣降故曰天癸”。

1.5 元陰元精說 《類經(jīng)·藏象類》中闡釋：“天癸者，言天一之陰氣耳，氣化為水，因名天癸，……其在人身，是為元陰，亦曰元?dú)?，人之未生，則此氣蘊(yùn)于父母，是為先天之元?dú)??！跉庵跎?，真陰甚微，及其既盛，精血乃王，故女必二七，男必二八而后天癸至。天癸既至，在女子則月事以時下，在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足而后精血化耳?！碧旃镌诠δ苌系膭恿ψ饔?，可以涵蓋為元?dú)?，于物質(zhì)而言，可以涵蓋為元陰，即天癸等于動力、等于物質(zhì)[1]。

1.6 男精女血說 《保命·歌括》認(rèn)為：“在男子為精，在女子則為血，皆曰天癸”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》亦說：“天癸者，男精女血，天一所生之癸水也”。

1.7 真精、腎水、陰精說 《沈氏女科輯要箋正》說：“癸水為腎臟真陰”“謂天癸者，指腎水本體而言，……腎為水臟，天一生水，故謂腎水為天癸。”馬玄臺注釋《內(nèi)經(jīng)》說：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也”。

1.8 月經(jīng)的代名詞 《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：天癸，月經(jīng)之源。王冰注釋《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，天真之氣降與之從事，故云天癸也，然沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”。

2 現(xiàn)代天癸本質(zhì)研究

2.1 天癸相當(dāng)于性激素及促性腺激素 羅元愷[2]認(rèn)為:“天癸是肉眼看不到而在體內(nèi)客觀存在的一種物質(zhì)，其作用關(guān)系到人體的生長發(fā)育，體質(zhì)的強(qiáng)弱和生殖能力的有無?！奔窗ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)的促性腺激素和性激素。金棟[3]的“天癸新識”認(rèn)為天癸當(dāng)為頭腦中水液之類的物質(zhì)，與西醫(yī)的6種促性腺釋放激素和垂體分泌的促性腺激素相似。葉一萍[4]提出天癸是腎中精氣蓄極促進(jìn)大腦發(fā)育成熟，由大腦產(chǎn)生的一種客觀存在于血液中的微量液體，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的促性腺激素。

2.2 天癸相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)能 “天癸實(shí)質(zhì)初探”[5]認(rèn)為,天癸具有促進(jìn)性腺發(fā)育成熟的類激素效應(yīng)，包含神經(jīng)內(nèi)分泌等多種調(diào)節(jié)機(jī)能?！端貑枴ぴu熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也；胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！闭f明月事不來與心的關(guān)系，而中醫(yī)心的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相似。

2.3 天癸相當(dāng)于下丘腦—垂體—性腺軸 西醫(yī)學(xué)提出“生殖軸”概念，關(guān)于月經(jīng)、排卵、男性具備生殖能力的解釋，與“月事以時下”“精氣溢瀉”“陰陽和，故有子”的描述是一致的。由此推論，中醫(yī)學(xué)所論天癸，當(dāng)是人體發(fā)育到一定階段所產(chǎn)生的促進(jìn)性腺發(fā)育成熟并維持人體生殖機(jī)能的物質(zhì)，可謂是對生殖軸所涉及到的多種物質(zhì)的高度概括。由此產(chǎn)生的“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的中醫(yī)生殖軸理論，至今已在中醫(yī)婦科領(lǐng)域所公認(rèn)。[6]

3 天癸與生殖功能的關(guān)系

《素問·上古天真論》對于人生長發(fā)育的論述，說明女性生殖機(jī)能的成熟與衰退的性生理規(guī)律。二七，腎氣盛，天癸至，……；三七至五七，天癸由不完全充盛過渡到完全充盛，婦女性功能旺盛，已建立規(guī)律的周期性排卵，生殖能力旺盛，為生育的最佳時期；六七至七七，天癸由充盛漸至衰退，生殖器官漸萎縮，功能漸衰，生殖能力下降。七七以后，腎氣漸衰，天癸隨之衰竭，沖任功能不再旺盛，全身機(jī)能衰退，生殖器官萎縮老化，月經(jīng)閉止，喪失生育能力。由此可見，天癸是產(chǎn)生月經(jīng)的根本。[7-9]

天癸陰陽消長轉(zhuǎn)化的周期節(jié)律是構(gòu)成月經(jīng)周期的生理基礎(chǔ)。經(jīng)后期天癸中的陰處于優(yōu)勢，陰漸長陽漸消，推動經(jīng)后期向前發(fā)展，卵子在天癸腎陰的滋養(yǎng)下不斷發(fā)育，當(dāng)天癸之陰達(dá)到一定的高度，重陰必陽，此時卵子成熟，轉(zhuǎn)化使重陰下泄，卵子排出，陰讓位于陽，此為經(jīng)間期；之后天癸之陽開始漸長，陰則漸消，推動經(jīng)前期的向前發(fā)展；當(dāng)天癸之陽達(dá)到一定高度，重陽必陰，則排出經(jīng)血，陽氣下泄，讓位于陰，此為行經(jīng)期；后又進(jìn)入經(jīng)后期，開始新周期的循環(huán)往復(fù)。[10]

4 天癸理論在婦科臨床中的應(yīng)用

4.1 月經(jīng)病 月經(jīng)的產(chǎn)生與腎—天癸—沖任—胞宮軸密切相關(guān)，治療上亦以補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)天癸、調(diào)沖任胞宮為主。經(jīng)前期陽氣漸長，應(yīng)陰中求陽，溫腎暖宮兼以滋補(bǔ)腎精；行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)化，血海滿盈而瀉，以調(diào)理沖任氣血為主；經(jīng)后期腎精漸長，血?？仗摚瑧?yīng)滋補(bǔ)肝腎精血；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，氤氳之時，應(yīng)活血化瘀，兼以激發(fā)腎陽以促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化[11]。如采用調(diào)補(bǔ)天癸法治療青春期功能失調(diào)性子宮出血[12]及出血期調(diào)補(bǔ)腎與天癸以止血，血止后調(diào)經(jīng)以治其本。通過補(bǔ)腎益天癸治療閉經(jīng)等[13]。

4.2 妊娠病 妊娠過程中天癸的作用主要是推動沖任二脈直接作用于胞宮，以養(yǎng)育胎兒，妊娠病中，胎動不安、胎漏是中醫(yī)治療優(yōu)勢所在。從病因來看，胎漏及胎動不安多以腎虛，天癸不足，沖任失藏，胎失所系為主，治療多以補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)沖任為主，如壽胎丸、補(bǔ)腎固沖丸等[14]。另外中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以腎為主導(dǎo)，認(rèn)為能否構(gòu)成胎孕及胎兒發(fā)育是否正常，都與天癸關(guān)系密切，治療滑胎時多采用補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)沖任。妊娠與天癸有著密切關(guān)系，天癸作用于妊娠的不同階段[15]。

4.3 不孕癥 不孕癥的病機(jī)主要為腎虛，天癸乏源，精血不足，沖任胞宮失養(yǎng)，治療以補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)天癸沖任為主?！叭梭w生殖能力由腎精、天癸所主導(dǎo)；卵細(xì)胞的發(fā)生以腎精為基礎(chǔ)，卵細(xì)胞的排出有賴于腎陽之鼓動；精子的發(fā)生以腎精為基礎(chǔ)，精子的動力源于腎陽；子宮內(nèi)膜容受性受腎精主控；胚胎質(zhì)量及發(fā)育潛能由腎精決定[16]”，因此，有報道[17]在助孕治療中，采用二至天癸方、二仙調(diào)經(jīng)方等補(bǔ)腎調(diào)天癸，調(diào)補(bǔ)沖任，能提高卵細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，改善臨床妊娠率。另外，以“腎主生殖與生命網(wǎng)絡(luò)學(xué)說”為指導(dǎo)，采用補(bǔ)腎法以針灸、中藥治療神經(jīng)生殖內(nèi)分泌疾病，并發(fā)現(xiàn)針刺、中藥對性腺軸從中樞到卵巢水平的調(diào)節(jié)[18]。

此外，臨床上常見的下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)障礙疾病，如性腺發(fā)育遲緩、更年期綜合征、多囊卵巢綜合征等，多以天癸不足的形式表現(xiàn)出來，而天癸與腎關(guān)系密切，天癸的病變多以腎辨證，常用的金匱腎氣丸、五子衍宗丸、左歸丸對于天癸不足或失調(diào)引起的生殖和性機(jī)能障礙有較好療效。另外有研究[19]表明，以補(bǔ)腎寧心法調(diào)節(jié)心腎功能可誘發(fā)排卵。

綜上所述，目前對于天癸的研究并無統(tǒng)一的認(rèn)識，天癸涵蓋了體內(nèi)腦、卵巢、子宮及神經(jīng)系統(tǒng)的功能，具有多種功能載體。除了激素及神經(jīng)內(nèi)分泌方面，在更深層次的分子及基因領(lǐng)域，天癸亦應(yīng)具有其功能載體，在生殖發(fā)育方面，發(fā)揮巨大的作用。深入天癸本質(zhì)的研究，不但可以加深對天癸的理解，更能有利于中醫(yī)藥在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用。

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