劉紅光，宋 冰，陳濟(jì)明

(深圳市第六人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

肺出血-腎炎綜合征病因尚不明確，多數(shù)報道認(rèn)為本病與自身免疫有關(guān)?；颊哐蹇鼓I小球基底膜(抗GBM)抗體和抗肺泡毛細(xì)血管基底膜(抗ABM)抗體滴度增高。由于腎小球基底膜和肺泡毛細(xì)血管基底膜具有交叉抗原性，抗GBM抗體既可與腎小球,又可以與肺泡毛細(xì)血管基底膜起反應(yīng),引起肺出血和腎炎[1]。

目前就肺出血-腎炎綜合征的病變機(jī)制常見有以下幾種觀點(diǎn)；1)病毒學(xué)說：本病中約有近1/3患者發(fā)病于上呼吸道感染或病毒感染后,有人在腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒，認(rèn)為這一因素改變或暴露了基底膜的抗原性。2)化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)：有報道吸入一氧化碳者發(fā)生本病較多，因此推測本病發(fā)病可能與某些化學(xué)物質(zhì)的刺激有關(guān)。3)遺傳因素有關(guān)：有報道本病有家族傾向，曾有報道多對孿生兄弟或姐妹分別接觸化學(xué)物質(zhì)后，于短期內(nèi)先后患本病[2]。故認(rèn)為本病可能為遺傳基礎(chǔ)上接受病毒或化學(xué)物質(zhì)的刺激有關(guān)。目前臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，誤診、漏診率高，現(xiàn)將31例肺出血-腎炎綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析深圳市第六人民醫(yī)院1990年1月-2010年12月確診的31例肺出血-腎炎綜合征患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)咯血、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、血尿等臨床癥狀，胸部X線、肺功能等檢查,血和尿常規(guī)檢查可作出初步判斷。2)反復(fù)咯血病史，胸部X線檢查可見典型肺部浸潤陰影，尿中查到紅細(xì)胞、顆粒管型及蛋白尿,查到含鐵血紅素細(xì)胞，進(jìn)行性貧血，支氣管肺泡灌洗液呈血性，大量富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，缺乏膿性分泌物等可作出初步診斷。3)血清抗GBM抗體陽性,肺或腎活體組織免疫熒光檢查顯示肺泡毛細(xì)血管或腎小球基底膜出現(xiàn)IgG及C3沉積，可明確診斷。

1.2 一般資料 31例患者中,男24例，女7例，年齡15～65歲，平均年齡30～35歲。其中25例患者因咯血就診呼吸內(nèi)科，5例因血尿就診于腎內(nèi)科，1例患者因貧血就診血液科。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 31例患者中23例經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院，5例因腎功能衰減死亡，2例因大咯血及窒息死亡,1例因急性左心衰死亡。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生咯血28例，發(fā)生率為90%；呼吸困難18例，發(fā)生率為58%；咳嗽13例，發(fā)生率為42%；發(fā)熱7例，發(fā)生率為23%；發(fā)病前有上呼吸道感染的9例，發(fā)生率為30%；胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影29例，22例病人胸片提示雙肺中下野的廣泛斑片狀陰影或結(jié)節(jié)影，5例患者咯血量較大，病灶融合成大片狀，咯血量減少后陰影明顯縮小，6例患者病史較長，X線片雙肺發(fā)生肺間質(zhì)纖維化。31例病人中25例行肺功能檢查，21例表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙。血?dú)夥治鎏崾荆?6例患者動脈血氧分壓有不同程度降低，20例達(dá)到呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，17例患者動脈二氧化碳分壓降低。31例病人中22例行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，其中18例灌洗液呈血性，灌洗液中含大量富含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，缺乏膿性分泌物，這樣的結(jié)果不支持感染性病因，而強(qiáng)烈支持肺泡出血是肺浸潤的原因。

2.2.2 腎臟表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生尿蛋白31例，發(fā)生率100%；血尿6例；尿常規(guī)提示：發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞者29例，發(fā)生率為94%，發(fā)現(xiàn)尿白細(xì)胞者15例，發(fā)現(xiàn)顆粒管型者26例，發(fā)生率為85%；血尿素氮、肌酐升高者23例，發(fā)生率75%。

2.2.3 血液表現(xiàn) 31例肺出血-腎炎綜合征患者中發(fā)生血紅蛋白減少31例，發(fā)生率100%；白細(xì)胞增高17例，發(fā)生率55%；出血時間及凝血時間均正常。

2.3 血清學(xué)及病理表現(xiàn)

2.3.1 31例患者中28例GBM抗體陽性 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑后24例抗GBM抗體轉(zhuǎn)為陰性。

2.3.2 31例患者中15例行肺活檢 可見肺泡結(jié)構(gòu)完整，肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞，有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，10例患者免疫熒光檢查可見毛細(xì)血管基底膜IgG和C3呈線狀沉積。

2.3.3 31例患者中25例行腎活檢 電鏡檢查提示腎小囊上皮細(xì)胞增殖，形成新月體，腎小球基底膜增生、斷裂。其中20例患者免疫熒光檢查在腎小球基底膜上可見IgG和C3呈線狀沉積。

3 討論

肺出血-腎炎綜合征是肺出血、腎小球腎炎、血清抗GBM抗體陽性三聯(lián)癥?？┭３Ｊ亲钤绯霈F(xiàn)的癥狀，也是最常見的癥狀。本組31例病人中咯血發(fā)生率90%，首發(fā)癥狀為咯血者占91%。因此對于初次就診患者，要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)了解咯血出現(xiàn)的時間、咯血量、性狀及伴隨癥狀。而呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等癥狀發(fā)生率相對較低,31例病人中呼吸困難發(fā)生率58%，咳嗽發(fā)生率42%，發(fā)熱發(fā)生率23%。多數(shù)患者腎臟方面的表現(xiàn)在咯血數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，也有個別患者發(fā)生于咯血之前。腎臟表現(xiàn)類似腎小球腎炎，早期多表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、顆粒管型，31例病人中尿蛋白發(fā)生率100%，尿紅細(xì)胞發(fā)生率94%，尿白細(xì)胞發(fā)生率50%，顆粒管型85%。隨后出現(xiàn)腎功能損害，31例病人中血尿素氮、肌酐升高者23例，發(fā)生率75%。有些患者出現(xiàn)少尿、無尿、甚至尿毒癥表現(xiàn)。肺出血-腎炎綜合征患者的體格檢查無特異性，患者多有貧血貌，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時可有呼吸急促及發(fā)紺，部分患者有心功能不全的表現(xiàn)。在肺出血-腎炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中，癥狀與體征無特異性，血清抗GBM抗體陽性,肺或腎活體組織免疫熒光檢查為診斷要點(diǎn)。對于常見的引起咯血的疾病如支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺梗死等，雖然出血可吸入肺泡，但大部分的肺泡結(jié)構(gòu)是不受影響，一般不導(dǎo)致彌漫性肺泡出血，且病變不累及腎臟，故不難與肺出血-腎炎綜合征鑒別[3]。而急性腎小球腎炎、急性腎炎、尿路感染、泌尿系結(jié)石及腫瘤病人，由于不伴有肺出血。僅考慮為泌尿系統(tǒng)疾病，通過尿液檢查、超聲檢查及腎活檢也較容易與肺出血-腎炎綜合征進(jìn)行鑒別[4]。血液系統(tǒng)疾病的出血常伴有皮膚、黏膜的出血、凝血時間、凝血機(jī)制的異常，較容易與本病鑒別。但對于既有腎臟疾病又累及肺的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎，應(yīng)認(rèn)真鑒別：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的自身免疫性疾病，常累及多系統(tǒng)、多器官，病情遷延反復(fù)，青年女性多見。通過詢問病史、血清自身抗體如抗核抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體等檢測一般不難做出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。

本病緩解后可反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)時都有肺出血表現(xiàn)，主要發(fā)生于確診后的數(shù)月內(nèi)，預(yù)防感染、早期發(fā)現(xiàn)及時治療感染對于防止本病復(fù)發(fā)尤為重要。

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