凌子恒，朱先康

(1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

小兒多發(fā)性抽動為兒童神經精神系統(tǒng)常見疾病，臨床特征為不隨意的、反復出現的、不規(guī)則的運動抽動或發(fā)聲抽動。表現為擠眉眨眼、咧嘴、聳鼻、扭脖、聳肩、踢腿、跺腳、異常發(fā)聲、穢語等。以往有“抽動-穢語綜合征”“抽動障礙”“習慣性抽搐”等病名，近年來多稱為“多發(fā)性抽動癥”。經積極治療，大多數可緩解，少數病情遷延，現就本病的中醫(yī)研究總結如下。

1 病因病機

韓新民[1]認為，病之本在肝但源于腎，主要病機是陰虛陽亢。小兒為稚陰稚陽之體，肝常有余，腎常虛，腎虛則肝木無制，陰虛則筋脈失養(yǎng)，從而導致陽亢而出現不可抑制的抽動，且抽動部位常不固定。肝風上擾，侵犯清竅則出現點頭、眨眼，上壅咽喉則出現喉間發(fā)出“吭吮”之聲。劉弼臣[2]對該病主張從肺論治，并且主張五行生克論傳變。認為小兒氣機紊亂與肺密切相關，小兒“肺常不足”，且肺位最高，為五臟之華蓋，不耐寒熱，易為外邪所侵，從皮毛而入，或由口鼻上受，肺首當其沖，肺在五行屬金，若肺金有病，不能發(fā)揮正常克制肝木的作用，則肝木有余，肝木有余又可乘脾使土虛；肺金病，則腎水不足，不足之腎水又不能正?？酥菩幕?，使心火有余。這與小兒“肝常有余”“心常有余”“腎常虛”的特點基本一致，且有一定的聯系性，進而導致一系列五行生克制化的異常循環(huán)。楊克勤[3]認為本病病在肝脾。小兒肝常有余，為風木之臟，體陰而用陽，主藏血，喜條達，主疏泄，其聲為呼，其變動為握，陰易虛而陽易浮，陽亢則能生內風，風性善動數變，故可見小兒眨眼、聳肩、搖頭、皺眉、肢體抽動等內風所引起的證候。同時小兒脾常不足，飲食多肥甘厚味，易生內火，繼而灼而生風，此類食品亦易生痰濕，痰郁化火，火灼而生內風，風性善行數變而發(fā)本病。另外，本病患兒發(fā)病前多有情志、精神方面的改變，多數患兒具有性格內向、急躁易怒、自卑、膽小等，日久傷肝，肝失疏泄，肝郁不舒而致肝風煽動發(fā)為本病。同時病程日久，陰血暗耗，陰虛則生內熱，亦可灼津為痰，痰熱內擾而發(fā)此病。何紹奇認為本病應屬風病，多為痰火引動肝風，誠如張子和說：“莫治風，莫治燥，治得火時風燥了”。故其發(fā)病與體質、母孕期調養(yǎng)及后天諸如情志、飲食外傷等因素有關。綜合各醫(yī)家觀點，認為本病主要病位在肝，同時與心、肺、脾、腎等臟關系密切，主要病理因素為肝風與痰濁。

2 治療

2.1 辨證分型 安效先[4]治療本病分以下4型：1)肝陽化風證：本證特點為上實下虛。治療上宜平肝潛陽熄風。方選天麻鉤藤飲加減，藥用天麻、鉤藤、僵蠶、生白芍、全蝎、生龍骨、生牡蠣等。2)陰虛風動證：本證特點為肝腎陰精虧損，水不涵木，虛風內動。治療上宜滋陰潛陽熄風，以填補欲竭之真陰，從而平熄內動之虛風。方用三甲復脈湯或大定風珠湯加減，藥用炙甘草、生地黃、生白芍、麥門冬、阿膠、火麻仁、生牡蠣、龜甲、鱉甲等。3)心肝血虛證：本證特點為血虛而肝失所養(yǎng)，筋脈拘攣。治療上宜養(yǎng)血柔肝。方用酸棗仁湯合甘麥大棗湯加減，藥用酸棗仁、茯苓、石菖蒲、遠志、生白芍、炙甘草、懷小麥、大棗等。4)痰火上擾證：本證特點為肝氣郁結，氣郁化火，煉液成痰，痰火上擾而見諸癥，一般精神因素較明顯。治療上宜滌痰降火，平肝熄風。方用黃連溫膽湯加減，藥用黃連、橘紅、半夏、茯苓、膽南星、炒梔子、石菖蒲、郁金等。徐秋萍等[5]將本病分4型：1)脾虛肝旺型：治以平肝熄風、健脾化痰為要。2)肝腎陰虛型：治以滋水涵木、平肝熄風。3)心肝陰虛型：治以養(yǎng)心柔肝、熄風止痙。4)肺虛肝旺型：治以祛風化痰通竅、平肝熄風止痙。張帆等[6]將其分為2類6型:1)實證。①肝郁化火；②痰火擾心；③外感風邪。2)虛證。①肝腎陰虛；②肺腎陰虛田；③脾虛肝旺。

2.2 專方專藥治療 孫學銳等[7]以溫膽湯加味加減治療小兒抽動穢語綜合征24例，總有效率91.6%。張雨雷[8]運用健脾寧抽合劑治療36例，總有效率91.7%。舒蘭等[9]以清解止抽口服液治療30例，無明顯毒副作用，且能改善患者的細胞免疫功能。毛三寶[10]以五蟲定動湯治療小兒抽動癥32例，總有效率93.8%。李少春[11]自擬靜寧湯治療兒童抽動—穢語綜合征50例，與對照組口服泰比利相比較，治療組總有效率92.0%優(yōu)于對照組。李建來[12]以止抽散治療小兒抽動癥80例，痊愈37例，顯效20例，有效13例，無效5例，脫落5例，總有效率87.5%。王亞雷等[13]以天麻鉤藤湯加減治療小兒多發(fā)性抽動癥，取得較滿意療效。

2.3 中醫(yī)外治療法 夏粉仙[14]采用針罐結合法治療小兒抽動癥23例，主取肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、太溪、太沖、內關、百會、神庭、印堂、神門?；純撼閯用黠@部位加局部取穴。肝俞、腎俞、脾俞均用提插捻轉補法，其余穴位行平補平瀉法，留針30 min。起針后用閃火法將中號玻璃罐吸附在肝俞、腎俞、脾俞等穴，留罐5～10 min后起罐。隔日1次，10次為1療程?？傆行?1.3%。徐世芬等[15]運用靳三針治療抽動—穢語綜合征30例，主穴取智三針：神庭和雙側本神。配穴:頻繁眨眼配腦三針:腦戶和雙側腦空；肢體抽動或異常發(fā)音配顳三針：耳尖直上發(fā)跡2寸處為第1針，第1針水平向前后各旁開1寸為第2、3針；注意力不集中配定神針：印堂上5分，雙側陽白各上5分。治療30例，總有效率83.33%。

2.4 中西醫(yī)結合治療 伍大華等[16]采用中西醫(yī)結合治療20例，西藥常規(guī)予氟哌啶醇0.05 g/(kg·d)，分3～4次口服。同時給予平肝熄風、健脾化痰中藥口服，總有效率達95.0%。喬磊[17]采用中西醫(yī)結合治療30例，西藥以泰必利：劑量為每次50～100 mg，每日2次口服，3個月為1療程。肌苷：治療量為50～90 mg/kg，分3次口服，2周后有效者可逐漸減量。同時予以口服清心瀉火，平肝熄風中藥，總有效率100%。張祥慧[18]采用中西醫(yī)結合治療34例，2組均采用西醫(yī)常規(guī)治療：氟哌啶醇0.25～0.5 mg/(kg·d)每晚口服；重視心理治療：支持、幫助患者消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情緒，適應現實環(huán)境。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加服疏肝熄風湯，結果治愈8例，顯效12例，有效10例，無效4例。韓志琴[19]認為采用中西醫(yī)結合治療，可減少西藥的不良反應，提高臨床療效，增強患兒的治療依從性。

2.5 精神心理治療 楊霏霏[20]以松弛療法治療抽動—穢語綜合征，短期內治療可增強療效，減輕藥物的用量及不良反應，但若長時間治療，患兒及家長則難以接受。李宜瑞[21]根據患兒常易兼有抑郁、焦慮等表現，在使用藥物治療同時，重視對患兒情志調攝及家庭有效的心理輔導，以消除患兒心理壓力，松弛緊張的情緒，緩解焦慮，并適當對患兒進行鼓勵，誘導患兒自信心的提高，舒緩和安定緊張情緒，有助病情減輕與康復。白海蘭等[22]用藥物與精神心理結合療法治療32例，治療半年后，原用藥物治療無效的頑固性病例如患有面頸部多發(fā)性運動肌不自主抽動的患兒13例癥狀消失，11例抽動頻率明顯減低；心理行為障礙，思維障礙，人格障礙，胡言亂語的3例癥狀全部消失，5例癥狀緩解。

3 實驗研究

王素梅等[23]用亞氨基丙二腈(IDPN)腹腔注射誘導的以頭部抽動為主的動物模型，腹腔注射IDPN所誘導的擬多發(fā)性抽動癥模型以頭部運動過多為主，模型組小鼠自主活動與空白組比較并無統(tǒng)計學意義，點頭次數除可反映小鼠自主運動外，還可表現小鼠的興奮程度。也同時證明TS需較長時間治療。朱先康等[24]使用定抽顆粒治療IDPN小鼠腹腔注射擬兒童多發(fā)性抽動癥的動物，結果表明：定抽顆粒能夠明顯減少IDPN致多發(fā)性抽動癥模型小鼠刻板行為和運動行為、能降低模型小鼠自主活動數、能使模型小鼠腦內5-HIAA含量降低。劉初生等[25]通過對48例TS患兒的血漿多巴胺(DA)、游離性興奮性氨基酸中谷氨酸(G1u)和門冬氨酸(Asp)水平進行觀察，發(fā)現患兒血漿Glu和Asp的含量均有顯著升高，說明興奮性氨基酸等神經遞質與TS的發(fā)病有密切關系。興奮性氨基酸(EAA)主要指Glu和Asp及其它酸性氨基酸，Glu是中樞神經系統(tǒng)的主要興奮性遞質，對神經元有較強烈的興奮作用和神經毒性作用的過度活化能激起細胞內一系列生化反應。從而導致神經元損害。崔霞等[26]將90只小鼠隨機分為空白組、模型組、泰必利組、健脾止動湯組、六君子湯組、瀉青丸組。比較各組小鼠自主活動次數、血漿神經遞質含量變化。模型鼠腦內NE的神經元活性增強，NE含量增加，參與了模型鼠抽動，健脾止動湯通過拮抗NE能神經元活性，降低腦內NE含量，產生抗抽動作用。夏桂選[27]研究異常淋巴細胞對本病的影響，通過對18例抽動障礙患兒外周血涂片研究發(fā)現，17例檢出異常淋巴細胞，病毒感染與本病發(fā)病有一定關系，為“從肺論治”本病提供了依據。

4 結語

綜上所述，近年來隨著環(huán)境污染、生活方式、飲食結構的變化以及兒童心理壓力加重，多發(fā)性抽動的患病率呈增加趨勢。西醫(yī)治療多能快速控制癥狀，但是本病為慢性過程，需長期服藥以控制癥狀，而長期服藥西藥多存在不同的不良反應，中醫(yī)治療與之相比效果良好，不良反應少，從而為治療多發(fā)性抽動癥開闊了思路。但中醫(yī)中藥治療也存在問題，如關于本病證候的規(guī)范化研究，本病諸多中醫(yī)藥治療方案缺乏大樣本、多中心的規(guī)范研究方法以及傳統(tǒng)中藥制劑及治療方法患兒是否能較好的接受。反應本病程度主要是耶魯抽動癥整體嚴重度量表(YGTSS)，而與中醫(yī)治療相關的中醫(yī)抽動頻率表還不能準確反映病情變化[28]等。同時在治療上應增強心理疏導、加強心理衛(wèi)生知識教育，正確認識兒童時期的心理活動特點，及早發(fā)現問題并采取積極的綜合治療措施。

[1]劉成全.韓新民教授治療小兒多發(fā)性抽動癥驗案[J].新中醫(yī),2007,39(8):86.

[2]于作洋.劉弼臣從肺論治小兒抽動-穢語綜合征經驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2006,13(4):81.

[3]楊克勤.小兒抽動-穢語綜合征從肝脾論治[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(11):1891.

[4]彭征屏,冀曉華.安效先治療小兒抽動-穢語綜合征經驗[J].中國民間療法,2006,14(10):8-9.

[5]徐秋萍,陳瑯.小兒抽動-穢語綜合征常用辨證論治[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(5):584-585.

[6]張帆,朱盛國,李艷.兒童多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)辨證施治規(guī)律探討[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(5):52-53.

[7]孫學銳,徐榮謙.溫膽湯加味治療小兒抽動-穢語綜合征24例[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2007,23(6):82.

[8]張雨雷.健脾寧抽合劑治療小兒抽動-穢語綜合征36例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2007,16(4):410-411.

[9]舒蘭,張鄧莉,李英,等.清解止抽口服液治療風熱型小兒抽動-穢語綜合征的臨床研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2009,29(5):61-62.

[10]毛三寶.五蟲定動湯治療小兒抽動癥32例[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,45(3):229.

[11]李少春.自擬靜寧湯治療兒童抽動-穢語綜合征臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(8):1299.

[12]李建來.止抽散治療小兒抽動癥80例臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥,2010,18(10):1708.

[13]王亞雷,徐強.天麻鉤藤湯加減治療小兒多發(fā)性抽動癥[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(10):35.

[14]夏粉仙.針刺加拔罐治療小兒抽動癥23例[J].上海針灸雜志,2010,29(6):399.

[15]徐世芬,朱博暢.靳三針治療抽動-穢語綜合征30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(12):1648-1649.

[16]伍大華,楊維華,王夏紅,等.中西醫(yī)結合治療抽動-穢語綜合征20例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006:40(6)48-49.

[17]喬磊.中西醫(yī)結合治療抽動-穢語綜合征30例[J].中華中醫(yī)藥學刊,2007,25(5):1083-1084.

[18]張祥慧.中西醫(yī)結合治療抽動穢語綜合征54例療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,16(5):184.

[19]韓志琴.中西醫(yī)結合治療抽動-穢語綜合征50例[J].實用中醫(yī)藥雜志,2009,25(8):538-539.

[20]楊霏霏.抽動穢語綜合征采用松弛療法療效評價[J].醫(yī)學研究通訊,2005,34(4):79-80.

[21]劉志文.李宜瑞治療小兒抽動-穢語綜合征經驗[J].山東中醫(yī)雜志,2007,26(6):419-420.

[22]白海蘭,張潔.藥物與精神心理結合療法治療兒童多發(fā)性抽動癥[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(8):699-700.

[23]王素梅,陳自佳,吳立群.復方中藥對多發(fā)性抽動癥模型鼠行為的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2002,9(5):19-21.

[24]朱先康,韓新民,王敏華.定抽顆粒治療小兒多發(fā)性抽動癥的臨床及實驗研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,16(2):399-402.

[25]劉初生,王俊紅,劉弼臣.熄風靜寧湯對抽動-穢語綜合征患兒血漿多巴胺和興奮性氨基酸的影響[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(1):65-66.

[26]崔霞,衛(wèi)利,吳立群,等.健脾止動湯對多發(fā)性抽動癥模型鼠自主活動的影響及其作用機制的研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2011,18(1):1-4.

[27]夏桂選.異常淋巴細胞對從肺論治兒童抽動障礙的意義[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(8):759-760.

[28]夏桂選,徐榮謙,利佳世,等.兒童抽動障礙中醫(yī)量表初探[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(5):421-422.