孫 莉，何貴翔

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210046)

當PCOS發(fā)生時，體內(nèi)多種內(nèi)分泌功能異常,其協(xié)同作用，引起血液中睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEAS)及雄烯二酮(DTA)含量增高和活性增強。雄激素過多是PCOS的基本特征，是從激素水平方面診斷PCOS的最好指標[1]。約60%～80%的PCOS患者有高雄激素血癥，30%的患者血清T升高。本文就高雄激素血癥的來源，臨床影響，新的臨床衡量指標以及中西醫(yī)在高雄激素血癥治療方面的新進展作一綜述。

1 多囊卵巢綜合征的雄激素來源

正常狀態(tài)下,女性體內(nèi)的T約25%由卵巢在LH刺激下分泌，25%由腎上腺在ACTH刺激下分泌，50%在腺外由DTA轉(zhuǎn)化而來。卵巢是PCOS患者分泌雄激素的最主要來源。高LH、IR及卵泡膜細胞的共同作用所增加的胰島素水平可能是PCOS患者腎上腺來源雄激素水平增加的主要因素。50%的PCOS患者同時伴有幾乎完全由腎上腺分泌的DHEAS水平和11β2羥雄烯二酮水平升高。

2 高雄激素血癥的臨床影響

2.1 對PCOS發(fā)病的影響 有研究[2]認為，PCOS多起病于圍初潮期，并且青春期前就出現(xiàn)血DHT和DHEAS的升高，故認為DHEA升高可能是導致PCOS 的一個主要原因。PCOS患者多在青春期就表現(xiàn)出胰島素抵抗及腎上腺功能亢進的特征，癥狀一旦出現(xiàn)，則終身存在。還有學者[3]對患者的病史進行研究，發(fā)現(xiàn)雄激素依賴的陰毛過早生長可能是PCOS發(fā)病的最早提示。此類患者月經(jīng)初潮不久即有高胰島素血癥和DHEAS水平升高，隨后月經(jīng)稀發(fā)。還有研究[4]認為，妊娠期母體雄激素水平高可能是PCOS的早期致病因素。由環(huán)境和遺傳因素致使宮內(nèi)高雄激素狀態(tài)，可使女性胚胎某些靶器官的遺傳學建立出現(xiàn)差異，以致產(chǎn)生成人期PCOS表型的出現(xiàn)。

2.2 臨床癥狀[5-7]1)多毛及男性化；2)肥胖；3)持續(xù)無或稀發(fā)排卵；4)復發(fā)性流產(chǎn)；5)子宮肌瘤；6)認知功能障礙；7)遠期并發(fā)癥。

3 高雄激素血癥早期診斷的新指標

近期有研究[8]提示肥胖型PCOS患者檢測游離雄激素指數(shù)(FAI)是很有必要的，可作為評價療效的敏感指標，指導臨床用藥。FAI=[(總T×100)/SHBG]，作為反映雄激素生物學活性高低的指標。目前臨界數(shù)值缺乏大樣本研究，有機構(gòu)采用FAI≥3.08，以此判定為高雄激素血癥[9]。在診斷PCOS高雄激素血癥生化指標中首選FAI。因為其不僅反映游離T水平還反映胰島素抵抗水平，較單純查血清總T優(yōu)越，有臨床應用價值。

4 高雄激素血癥的西藥治療

治療上以調(diào)整月經(jīng)周期、促孕、改善高雄激素血癥的癥狀體征以及預防代謝綜合征的發(fā)生為主要目的[10]。常用藥物如下。

4.1 達英-35 目前效果最好的抗雄激素藥物。環(huán)丙孕酮可減少IGF-1在合成雄激素過程中的協(xié)同作用。所含的雌激素還能增加性激素結(jié)合球蛋白的水平，使游離雄激素水平降低。

4.2 屈螺酮 新型口服避孕藥。其結(jié)構(gòu)類似于螺內(nèi)酯，有一定的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用。可很好的治療多毛癥、降低T，增加PCOS患者SHBG水平。

4.3 二甲雙胍 可降低胰島素水平，減輕胰島素抵抗而改善肥胖型PCOS患者的卵巢功能和糖代謝功能，從根本上改善高雄激素血癥。和達英-35連用可抵消后者降低胰島素敏感性的作用。

4.4 氟他胺 與雄激素競爭受體，從而降低雄激素在靶器官的作用能力。

4.5 螺內(nèi)酯、非那司提 螺內(nèi)酯是醛固酮及雄激素受體拮抗劑，可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素并增加其清除率。非那司提為5α還原酶的競爭性抑制劑，能夠降低DHT水平，改善多毛癥狀。

4.6 地塞米松 可抑制腎上腺雄激素的過度分泌。

4.7 促性腺激素釋放激素(GnRH) 及其類似物 可下調(diào)卵巢膜細胞上的GnRH受體，使垂體LH分泌明顯減少，從而減少卵巢來源雄激素。

5 高雄激素血癥的中醫(yī)治療

多數(shù)醫(yī)家[11]認為腎虛是其基本病因，在此基礎上還分別兼有血瘀、痰濕、肝郁和痰瘀互結(jié)等的不同。

5.1 單方驗方

5.1.1 滋補腎陰 馮光榮等[12]認為對于高雄激素血癥，補腎藥物占有十分重要的地位。周麗容等[13]用補腎陰藥如生地黃、熟地黃、黃精、麥冬、當歸、皂角刺治療，可明顯降低血中雄激素、胰島素水平，取得59.72%的排卵率。陸葳等[14]認為腎陰虛是致病之本。著眼于“血、陰、精”，擬滋陰奠基湯：當歸、赤白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、紫河車。治療總有效率達87.5%。

5.1.2 調(diào)腎清肺 馬曼華等[15]認為高雄激素的體征(多毛、痤瘡等)是“肺主皮毛”的病理表現(xiàn)。擬金銀花、炙枇杷葉、桃仁、杏仁、蒲公英、菟絲子、補骨脂、知母。能有效改善高雄激素體征，療效與達英-35相當，無毒副作用。

5.1.3 益氣養(yǎng)陰活血 王錚等[16]認為高雄激素血癥以氣陰兩虛，痰瘀交阻多見。藥用生黃芪、生地黃、丹參、當歸、馬鞭草、石菖蒲和葛根。實驗證明藥方療效指標和二甲雙胍無差異，不良反應小。

5.1.4 補腎化痰 韓潔等[17]認為以補腎活血化痰組方可顯著改善多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀，其中育齡期患者的性激素水平得到明顯改善。在補腎的同時佐以化痰藥能很好的提高治療多毛、肥胖的療效。

5.1.5 驗方 田峰等[18]發(fā)現(xiàn)多囊平煎劑(白芍、赤芍、甘草、澤蘭、瓦楞子)降低血清睪酮作用顯著，其最優(yōu)藥味組合為白芍、甘草、赤芍、瓦楞子；降低血清睪酮作用大小依次為瓦楞子、甘草。

5.2 中藥人工周期

5.2.1 補腎活血 徐蓮薇[19]認為PCOS以腎虛為本，腎虛血瘀是其排卵障礙的基本病機?；痉浇M成：肉蓯蓉、山茱萸、紅花、菟絲子、柴胡、熟地黃。經(jīng)后期：擬補腎填精。減肉從蓉、柴胡、紅花，加生地黃、白芍、枸杞子、旱蓮草。排卵前：擬溫陽補腎、理氣活血。用基本方。排卵后：擬補腎溫陽。減柴胡、紅花，加紫河車、覆盆子、生地黃。經(jīng)前期：擬活血通經(jīng)。基本方減菟絲子、柴胡、肉蓯蓉、山茱萸，加赤芍、川芍、劉寄奴?？傆行蔬_83.33%。

5.2.2 補腎化痰逐瘀 宗巖等[20]認為本病以痰瘀交阻，心肝火旺為表象，腎虛為病之根本?；痉浇M成：當歸、白芍、熟地黃、菟絲子、山茱萸、香附、茯苓、蒼術(shù)、車前子、川牛膝、鹿角霜。經(jīng)后期擬滋陰養(yǎng)血，加用女貞子、旱蓮草；經(jīng)間期溫陽活血，加用紅花、炮山甲粉以促排卵；經(jīng)前期平衡陰陽，氣血雙調(diào)，加紫河車、淫羊藿、柴胡、牡丹皮；行經(jīng)期則以行氣活血調(diào)經(jīng)為主。總有效率91.67%。

5.2.3 補腎固沖 郝蘭枝[21]認為腎不化氣行水，反聚為濕，阻遏氣機，致瘀滯胞脈為病機。治擬補腎固沖，佐以化瘀調(diào)經(jīng)?；痉剑阂蜣健⑾擅?、菟絲子、鹿角霜、旱蓮草、女貞子、當歸、川芎、益母草、黃芪、炙甘草。經(jīng)后期滋補腎陰、調(diào)養(yǎng)沖任，加枸杞子、何首烏；排卵前期加丹參、澤蘭、香附；排卵后期加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠；經(jīng)前期促使經(jīng)血順利外瀉，加川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。卵巢增大較正常1～3倍者，加夏枯草、昆布、山慈菇；若經(jīng)閉日久，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈澀者，酌加破血之品，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲。其恢復排卵率為56.52%，妊娠率達41.67%。

6 小結(jié)

PCOS所引起的高T血癥，占女性高T血癥病因的90%。其引起的生殖功能障礙，為不孕癥臨床治療的難點。目前臨床缺乏關(guān)于發(fā)病機制，治療方案的統(tǒng)一認識。臨床研究[22-24]證明，中醫(yī)藥治療PCOS的遠期療效，不良反應小，能有效的改善生殖內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，調(diào)經(jīng)助孕。中醫(yī)中藥在本病治療上雖有一定的優(yōu)勢，仍需現(xiàn)代藥理等手段進一步驗證，方能有更強的說服力。

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