李志清

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 二部骨傷康復(fù)科，吉林 長(zhǎng)春 130022)

據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：約有173種疾病可引起腰痛，故有“病人腰痛，醫(yī)生頭痛”的說(shuō)法。腰痛疾病在診治上發(fā)生誤診誤治的情況并不少見(jiàn)，現(xiàn)就筆者在臨床遇到的幾例特殊原因引起的腰痛病例，介紹如下。

例1.腰椎間盤結(jié)核合并有軟組織性椎管狹窄引起的下腰痛，誤診為椎管內(nèi)腫瘤

夏某，女，60歲，北京郊區(qū)人，主訴腰及雙下肢疼痛、麻木3個(gè)月，曾在外院CT檢查，診斷為腰椎骨質(zhì)破壞性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)來(lái)我科治療。入院查體：患者體質(zhì)消瘦，貧血貌，跛行，腰部僵直，活動(dòng)受限，雙下肢肌力4級(jí)，小腿感覺(jué)減弱，膝踝反射未引出，站位及臥床時(shí)癥狀加重，時(shí)有低燒，無(wú)咳嗽，夜間無(wú)盜汗，否認(rèn)有結(jié)核病病史，腰椎X線平片見(jiàn)腰椎骨質(zhì)增生明顯，第4腰椎椎體可疑骨質(zhì)破壞，進(jìn)一步行腰椎管造影檢查發(fā)現(xiàn)L4～5水平，腰椎椎管完全梗阻，成杯口狀陰影，考慮為椎管內(nèi)的腫瘤病變，擇期行手術(shù)探查、腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃韌帶肥厚約有8 mm，硬脊膜受壓變形，椎管呈完全梗阻，后縱韌帶和硬脊膜黏連，當(dāng)小心推開(kāi)硬脊膜查看黏連處后方的椎間盤情況時(shí)，從L4～5間隙處流出約1 cm3的干酪樣物質(zhì)，取出該物質(zhì)連同壞死的椎間盤組織送病理，證實(shí)是椎間盤結(jié)核，術(shù)后臥床抗癆治療3周出院，繼續(xù)口服抗癆藥物，半年復(fù)查痊愈。

按：脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的75%，所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見(jiàn)，腰椎的結(jié)核好發(fā)于胸腰段，下腰段少見(jiàn)，40～60歲為高發(fā)年齡，脊椎負(fù)重?fù)p傷為誘因。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護(hù)作用。當(dāng)病人體位改變時(shí)，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護(hù)時(shí)，疼痛更加明顯，本病例術(shù)前檢查腰椎X線片，CT掃描和腰椎椎管的造影均提示椎管內(nèi)腫瘤，但手術(shù)探查確診是結(jié)核，說(shuō)明疾病的復(fù)雜性，有時(shí)仍然需要手術(shù)確診。

例2.脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起下肢麻痹，誤診為腓總神經(jīng)損傷

郭某，女，45歲，內(nèi)蒙人，因右下肢外傷后腫脹，麻痹數(shù)年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腓總神經(jīng)損傷治療無(wú)效，來(lái)我科求診。入院時(shí)患者架雙拐行走，右下肢皮膚感覺(jué)減退，肌力減弱，同側(cè)的膝、踝反射消失，大、小腿部肌肉明顯萎縮，腰椎X線平片未見(jiàn)異常，肌電圖(EMG)檢查：神經(jīng)源性損害，對(duì)癥治療3周無(wú)效，行椎管造影檢查，未有異常發(fā)現(xiàn),但于椎管造影檢查當(dāng)日晚，患者感到右下肢發(fā)熱，同時(shí)覺(jué)得患腿漸漸變得有勁，下肢麻痹癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，隨后繼續(xù)配合理療、下肢功能鍛煉3周，病情基本康復(fù)出院。

按:本病例實(shí)屬罕見(jiàn)，分析其原因，可能是因下肢外傷后出血，血腫吸收刺激蛛網(wǎng)膜，形成炎癥，蛛網(wǎng)膜輕度黏連壓迫脊神經(jīng)而成，通過(guò)椎管造影檢查，黏連被造影劑沖開(kāi)，因而癥狀得到緩解。脊髓蛛網(wǎng)膜炎亦稱黏連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎，是因漿液性炎癥，致脊髓蛛網(wǎng)膜發(fā)生增厚、黏連和囊腫形成，導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)組織的壓迫和血運(yùn)障礙為特征的疾患，是蛛網(wǎng)膜的一種慢性炎癥過(guò)程，感染、脊髓外傷、鄰近組織病變或異物刺激以及非特異性感染等是常見(jiàn)致病原因，但仍有高達(dá)44%～66%病例找不到病因。發(fā)病年齡30～60歲，男性多于女性，一般統(tǒng)計(jì)受累的部位以胸段為最多。

例3.胸12神經(jīng)根鞘瘤引起下腰痛，誤診為椎間盤突出癥

劉某，女，29歲，本院職工，因?yàn)榉磸?fù)腰腿痛2年加重6個(gè)月，在我院其他科住院，以腰椎間盤突出癥，行推拿、針灸及牽引治療1月無(wú)效轉(zhuǎn)來(lái)我科。入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)，病者左下肢感覺(jué)減退，小腿外側(cè)痛覺(jué)過(guò)敏，股四頭肌，脛前肌肌力減弱，左膝、踝反射亢進(jìn)，夜間痛和平臥痛，EMG檢查:腓總神經(jīng)感覺(jué)纖維損傷，腰椎穿刺檢查：腦脊液流出順暢，色黃，送檢腦脊液生化結(jié)果：蛋白極度增高，脊柱MRI檢查發(fā)現(xiàn)，第12胸椎部位有髓外的占位病變，擇期手術(shù)探查治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)T12左后神經(jīng)根鞘瘤，瘤體大小約1.2 cm×1.2 cm×1.5 cm大小，術(shù)后諸癥緩解出院。

按:脊髓神經(jīng)根鞘瘤，最常見(jiàn)的癥狀是神經(jīng)根痛，其次是感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)異常的發(fā)生率達(dá)85%左右，疼痛的發(fā)生率近80%，約有2.5%硬膜內(nèi)脊神經(jīng)鞘瘤為惡性。本病例膝、踝反射亢進(jìn)，腿部的感覺(jué)變化，夜間痛，平臥痛等癥狀，和我們常見(jiàn)的腰腿痛病例癥狀不同，腦脊液生化結(jié)果：蛋白極度增高，均提示腫瘤的可能性大。

例4.室管膜瘤引起的下腰痛，誤診骶神經(jīng)根炎。

勵(lì)某，女，44歲，加拿大籍華人，因腰及雙下肢疼痛數(shù)年加重半年，在加拿大醫(yī)院做CT及EMG等檢查，當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)內(nèi)科醫(yī)生考慮是腰骶神經(jīng)根炎，給予對(duì)癥處理，治療無(wú)效回國(guó)來(lái)我科診治。入院查體發(fā)現(xiàn)患者腰部板直，活動(dòng)功能明顯受限，雙下肢直腿抬高受限，雙膝，踝關(guān)節(jié)反射消失，雙下肢的感覺(jué)、肌力正常，二便無(wú)異常，病者數(shù)月前曾經(jīng)有雙下肢的麻木及感覺(jué)減弱的現(xiàn)象，但在子宮肌瘤的手術(shù)后，雙下肢的麻木及感覺(jué)減弱現(xiàn)象消失，(子宮肌瘤瘤體壓迫神經(jīng)引起下肢麻木、感覺(jué)減弱，瘤體被摘除后壓迫解除而癥狀消失)，進(jìn)一步做腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)第二三腰椎水平，有脊髓內(nèi)的占位病變，在相關(guān)科室的協(xié)同下行腫瘤切除，術(shù)后病理報(bào)告：室管膜瘤。

按:本病例體征有腰僵直，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、踝反射消失，很像是腰椎間盤突出癥，但是仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)雙膝踝反射均消失，而雙下肢的肌力、感覺(jué)正常，二便排便無(wú)異常，所以腰椎間盤突出癥尚不能解釋所有體征，而當(dāng)時(shí)的MRI檢查極不普及。室管膜瘤是一種來(lái)源于腦室與脊髓中央管的室管膜細(xì)胞或腦內(nèi)白質(zhì)室管膜細(xì)胞巢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性多于女性，多見(jiàn)于兒童及青年。脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜上皮，是成人髓內(nèi)最常見(jiàn)腫瘤，約占髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的60%，發(fā)病部位以頸椎部多見(jiàn)，腰及馬尾部較少見(jiàn)。

例5.腰椎峽部裂合并腰椎間盤突出引起腰腿痛

劉某,男，23歲，京郊通縣人，因腰及左下肢疼痛2個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腰椎間盤突出癥行牽引等治療無(wú)效轉(zhuǎn)來(lái)我科。入院檢查確實(shí)是有典型的坐骨神經(jīng)痛特征，CT檢查也明確支持診斷，但在腰椎的平片上發(fā)現(xiàn)有第5腰椎的峽部裂，手術(shù)行椎間盤摘除，取骨植骨,DICK氏釘固定，術(shù)后半年復(fù)查原癥狀大致消失。

按:腰椎峽部裂，是臨床上下腰痛的常見(jiàn)病因之一，診斷并不困難，只要常規(guī)行腰椎雙斜位X線片檢查不難發(fā)現(xiàn)，其基本病變是峽部骨斷裂，至椎體小關(guān)節(jié)對(duì)抗剪切應(yīng)力能力的喪失，腰椎失穩(wěn)，最終導(dǎo)致椎體向前滑脫。腰椎峽部裂常合并腰椎滑脫或腰椎椎管狹窄，合并腰椎間盤突出則相對(duì)少見(jiàn)，但在是治療上，椎間盤的摘除術(shù)會(huì)影響到脊柱的穩(wěn)定性，保守的牽引治療法無(wú)法對(duì)腰椎的峽部裂進(jìn)行治療，因此在摘除椎間盤的同時(shí)，行植骨、DICK釘?shù)墓潭?，使得各方得以兼顧?/p>