彭計(jì)紅，梅曉云，張同遠(yuǎn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

隨著老齡化社會(huì)的到來，現(xiàn)代腦病的危害日益突出，腦病已成為醫(yī)學(xué)界乃至整個(gè)社會(huì)異常關(guān)注的熱點(diǎn)。上世紀(jì)90年代現(xiàn)代腦科學(xué)迅猛發(fā)展，預(yù)言21世紀(jì)將是腦的世紀(jì)[1]。老年期癡呆則是屬腦病范疇之一。該病是老年人常見的一種慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病。其發(fā)病率日趨上升，65歲以上的老人大約有5%，且隨年齡的增長而有所增加，國外報(bào)道80歲以上的老人，大約20%有癡呆[2]，已成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大健康殺手。國際上幾乎每一個(gè)老年醫(yī)學(xué)研究單位都把癡呆的研究作為重點(diǎn)。其臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知損害、記憶缺損、行為和語言障礙、抑郁等。大致可分為老年性癡呆(阿爾茨海默病，Alzheimer’s disease,AD)、血管性癡呆(Vascular dementia，VD)和混合型癡呆等，以AD常見[3]。

本病可歸入中醫(yī)的“呆病”“健忘”“郁證”“癲證”等范疇。病名最早見于《景岳全書》中“癲狂癡呆”專論，書中記載：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐面漸致癡呆?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》已有相關(guān)論述，如《靈樞·海論》：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥?！鼻宕愂胯I在《辨證錄》中有“呆病門”詳細(xì)論述了癡呆的病因病機(jī)、立法、治方?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“癡呆是指出于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征”[4],多將癡呆病位定在腦，腦萎縮的腦部結(jié)構(gòu)變化伴隨癡呆發(fā)病過程的始終[5]。隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)老年癡呆研究的逐漸深入、廣泛，從腦對(duì)老年癡呆辨證研究越來越多。

辨證是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷，辨證是否準(zhǔn)確直接影響治療效果，這也是中醫(yī)診斷學(xué)研究的難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中“腦”一直被視為“奇恒之腑”，臨床不夠重視，腦病辨證也多從五臟辨證，從腦辨證很少，所以腦病從腦辨證研究有一定的實(shí)際意義。本文主要從腦的精氣、血、痰、瘀辨證及腦的虛實(shí)對(duì)癡呆辨證研究進(jìn)行探討，期望對(duì)臨床難治腦病辨證有所指導(dǎo)。

1 從腦精氣血痰瘀辨證

1.1 從腦精氣辨證 《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，……，氣出于腦，即不邪干”，指出真氣出于腦，即不易干邪。據(jù)此我們不妨提出腦氣理論加以探析，腦氣應(yīng)指腦的功能表現(xiàn)和腦進(jìn)行正常生理活動(dòng)的精微物質(zhì)，包含腦的精氣神3方面,其性屬陽。將其分言，物質(zhì)比重多的為精，可觸可見，構(gòu)成腦實(shí)體組織，能量多的則為氣，信息多、能量大的為神，瞬息萬變，不可捉摸，是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，簡稱為“腦神”。故腦的精氣神飽滿，則神志正常，思維清晰，記憶力強(qiáng)，反之，則精神萎糜，神志欠清，思維混亂，記憶力減退甚至喪失，無工作生活能力直至死亡，這就是癡呆發(fā)展的嚴(yán)重階段，尤如“呆若木雞”。

從腦精氣辨證分型，根據(jù)臨床癡呆患者癥狀表現(xiàn)。筆者將其歸納為：1)腦精氣虧虛，腦神失養(yǎng)型：主癥：神情呆滯、健忘、發(fā)枯口干、腰膝酸軟，舌淡苔少，脈細(xì)。此型癥狀相對(duì)較輕，多見于輕、中度癡呆階段；2)腦精氣虛陷，腦神失常型：此型重于第一型，應(yīng)為重度癡呆，臨床癥見：精神萎糜，神志欠清，嗜睡，目不識(shí)人，生活不能自理，健忘呆鈍、長期臥床、二便自遺，舌淡苔白，脈細(xì)弱；3)虛火上擾，腦神紊亂型：健忘神呆、夜寐欠安，伴多疑、妄想，情緒不穩(wěn)，煩躁不安，時(shí)作譫妄，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

1.2 從腦精血辨證 腦精血辨證包括腦精血虧虛、腦血運(yùn)行不暢、腦血瘀阻。腦精血虧虛在臨床輔助檢查頭顱CT，多見腦萎縮、腦白質(zhì)變性；腦血運(yùn)行不暢多見于高血脂癥患者、腦血瘀阻多見腦梗死等病理表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為“病久由氣入血”，老年癡呆多為老年得病，多為久病，從起初的只見輕微的近期記憶障礙到最后忘記親人的名字直至生活不能自理，大多已“由氣入血”，辨證不能忘記腦血辨證，這一點(diǎn)對(duì)老年癡呆辨治尤其重要。莊慧魁[6]從腦血辨證角度出發(fā)，首先以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)提出了血濁、血澀、血瘀的病理演變過程，以及腦濁、腦瘀、腦痿、腦神紊亂的病理狀態(tài)。認(rèn)為血管性癡呆是血病證、腦病證必然發(fā)展趨勢。有的學(xué)者[7]將血管性癡呆分為平臺(tái)期、波動(dòng)期、下滑期。莊慧魁[6]認(rèn)為：“平臺(tái)期多見于疾病早期，波動(dòng)期多見于疾病中期，下滑期多見于疾病晚期。這與腦濁、腦瘀、腦痿3個(gè)不同的階段有一定的吻合性”。

1.3 從腦痰辨證 清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中說：“呆病之成，必有其因。大約其始也，起于肝之郁，其終也，由于胃之氣衰。肝郁則木克士，而痰不能化；胃衰則土不制水，而痰不能消。于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！泵鞔_指出了呆癥因于肝郁胃衰、痰邪積聚上擾清竅而成癡呆的病證性質(zhì)。張覺人[8]認(rèn)為“百病多由痰作祟，痰之為病隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，可致多種病證。倘若痰濁上犯于腦，勢必形成腦痰為患?！禎嵘夏妫枞X竅，則會(huì)導(dǎo)致癡呆諸癥，治宜滌痰開竅。”臨床上經(jīng)常見到老年癡呆患者出現(xiàn)嗜睡一癥，筆者認(rèn)為主要是痰濁阻塞腦竅而致。痰濁滯留體內(nèi)，凝聚不化，其或擾亂心神，或上蒙清竅，均可致清竅閉塞，神明惑亂，進(jìn)而出現(xiàn)神識(shí)智能方面的異常；若其停滯于經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血，使脈絡(luò)受阻，氣血不能上達(dá)腦竅，化髓不及，髓?？仗摚X失滋養(yǎng)，枯萎不用，可引發(fā)癡呆。所以老年性癡呆患者會(huì)出現(xiàn)健忘呆笨、喉中有痰、頭身困重、胸脘痞悶、言語顛倒,甚至神昏癲狂等臨床表現(xiàn)[9]。

1.4 從腦瘀辨證 中醫(yī)素有“老人多瘀”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的說法，老年癡呆乃年老得病，應(yīng)該屬于“絡(luò)病”，瘀血是老年癡呆發(fā)病的主要的致病因素,老年癡呆從腦絡(luò)(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱腦血管)辨證的研究也很重要。有的醫(yī)家[10]認(rèn)為老年性癡呆,瘀血阻滯腦絡(luò)不通就會(huì)影響大腦生理功能的發(fā)揮，出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)，根據(jù)瘀血量的多少和時(shí)間長短而表現(xiàn)不同，瘀血較輕時(shí)間較短時(shí)，僅可表現(xiàn)為記憶力的減退；當(dāng)瘀血較多時(shí)間較長時(shí)，則可出現(xiàn)表情淡漠，思維遲鈍，注意力集中困難，動(dòng)作笨拙，沒有判斷能力，雙目晦暗，顏面四肢見老年斑，肌膚甲錯(cuò)，舌下靜脈曲張或紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀等體征，重者不能夠自理，這些也正是瘀血明顯的特征。所以老年性癡呆與瘀血之間有著密不可分的內(nèi)在聯(lián)系。將之分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、精虧血瘀證、痰瘀互結(jié)證。

中醫(yī)認(rèn)為痰濁、瘀血是病理產(chǎn)物又成為繼發(fā)病因。老年癡呆多年老得病，老年人氣血虛弱，臟腑功能衰退，易生痰、生瘀，中醫(yī)有“百病多由痰作祟”“久病由氣入血”之說，故痰濁、瘀血是老年癡呆發(fā)病的主要的致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年性癡呆研究發(fā)現(xiàn)老年斑、淀粉樣蛋白沉積及神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)是其發(fā)病的主要病理,血管性癡呆多繼發(fā)于腦血管梗阻后遺癥期，多見腦絡(luò)受阻，腦神失養(yǎng)，這些病理改變?cè)斐闪四X組織及其功能的損害，從而引起腦功能的損害，出現(xiàn)一系列認(rèn)知等腦功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的病理與痰濁、瘀血有相通之處。故臨證中從腦痰、腦瘀對(duì)老年癡呆辨證也很多見。

2 結(jié)語

中醫(yī)之“證”，既是病因病機(jī)演化的結(jié)果，又是疾病本質(zhì)的具體反映。中醫(yī)證候是一復(fù)雜系統(tǒng)，具有非線性特征，其確定性中包含有內(nèi)在的隨機(jī)性，因而，證候類型是復(fù)雜多樣的，這決定了證候分型的相對(duì)性，是一種復(fù)雜問題簡單化的結(jié)果。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓所在。只有辨證準(zhǔn)確，治療才能有的放矢。

“證型”即證候的類型。證候是疾病發(fā)展過程中某個(gè)階段有關(guān)病因、病機(jī)、病位、病性、癥狀等諸多方面的抽象概括，證型則是從有關(guān)證候中抽象概括出來的特殊概念。證型抽象的恰當(dāng)與否，對(duì)于指導(dǎo)治療用藥、提高治療效果起著舉足輕重的作用。

癡呆病位在腦，是腦部疾病綜合征，以腦辨證為主結(jié)合精氣血津液辨證，可以將中醫(yī)辨證的靶點(diǎn)聚焦在腦上，拓展奇恒之腑腦的辨證體系研究，豐富辨證理論，更好地指導(dǎo)臨床對(duì)老年癡呆的辨證治療。

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