黃初宜，翁寧榕

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，是卒中常見的并發(fā)證之一，是一種以情緒低落、自罪自責(zé)、睡眠紊亂等為主要表現(xiàn)的情感障礙性疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為，卒中后抑郁是一種由腦卒中導(dǎo)致的情志疾病，其應(yīng)歸屬于“郁證”的范疇。但綜觀已有的文獻(xiàn)報道，中醫(yī)各家對該病病機(jī)的認(rèn)識卻存在一定差異。本文將主要從“六郁”角度探析卒中后抑郁的中醫(yī)病機(jī)。

1 腦卒中生“六郁”

元代著名醫(yī)家朱丹溪曾提出氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁等六郁病證，他說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！敝焓险J(rèn)為，人身氣血，以流通為貴，氣血不和，則易變生諸疾。而腦卒中患者，由于存在腦脈痹阻或血溢腦脈等情況，其體內(nèi)的氣血運行不暢，這就為諸“郁”的形成創(chuàng)造了條件。

1.1 氣血怫郁為基本病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為，氣機(jī)的升降，對于人體各部所需精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化輸布至為重要，正如《素問·六微旨大論》中所云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！倍涸诿}內(nèi)的正常運行，主要依賴于兩大方面的作用，一是氣的推動、固攝、溫煦和涼潤作用；二是脈道自身的完整性和通暢程度。正常情況下，氣能生血、行血、攝血，血能載氣、能養(yǎng)氣。卒中患者，由于頭部存在氣血怫郁，氣機(jī)升降不暢等情況，日久可致全身氣血運行失常，五臟六腑皆受其累，抑郁狀態(tài)也隨之形成。故氣血怫郁是卒中后抑郁的基本病機(jī)。常誠[2]的研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁的發(fā)生,究其病位在腦，致病因素以血瘀為先為主。李霞等[3]的研究也發(fā)現(xiàn),腦卒中證不論其在急性期、恢復(fù)期，還是后遺癥期，瘀血是貫穿始終的病因。瘀血可由血郁導(dǎo)致，而瘀血一旦形成又有可能加重血郁?，F(xiàn)代臨床研究[4]表明,運用血府逐瘀湯等具有活血化瘀兼理氣作用的方藥治療卒中后抑郁可取得較好的治療效果。

1.2 濕、痰、食、熱郁相兼為患

1.2.1 卒中之前已有“郁” 導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的因素眾多，患者在發(fā)生卒中之前,很可能在其體內(nèi)已經(jīng)有“郁”的情況存在。程崢青等[5]通過對不同中醫(yī)證型缺血性腦卒中中經(jīng)絡(luò)患者的危險因素、臨床特點及預(yù)后的研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中的中醫(yī)病因病機(jī)是本虛標(biāo)實，標(biāo)實主要有風(fēng)、火、痰、濕、瘀，它們可以在短時間內(nèi)形成，但祛除也較快；本虛主要責(zé)之氣虛、陰虛，這一情況在短期內(nèi)則難以改變。氣虛易致氣郁，氣虛無力推動血行，陰虛可使脈道干燥，兩者均易誘發(fā)血郁。由此推之，患者腦卒中之前，素體可能本已存在氣血怫郁，而腦卒中的發(fā)生加重了這一狀態(tài)，故而誘發(fā)抑郁。

1.2.2 卒中之后化生“郁” 趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》云:“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因為病者也”。

人體津液代謝，是一個復(fù)雜生理過程。氣的異常運動變化，將影響到血和津液的循環(huán)代謝[6]。卒中后的患者,由于體內(nèi)存在氣機(jī)不暢，血脈瘀阻等情況，極易導(dǎo)致津液的輸布排泄發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生濕郁。

痰郁多由濕郁發(fā)展而來，濕郁遏阻氣機(jī)，化火灼津為痰。痰郁形成之后，又可引起各種病變，如痰停經(jīng)絡(luò)時，可與瘀血互相搏結(jié)，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，肢體麻木、屈伸不利，使腦卒中后遺癥狀呈進(jìn)一步加重現(xiàn)象。金越等[7]的研究認(rèn)為,卒中后抑郁的病因病機(jī)建立在腦卒中的基礎(chǔ)上，而腦卒中患者，多稟痰濕偏盛，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰阻氣滯，易出現(xiàn)郁證。

氣機(jī)郁滯，血行不暢，肝主疏泄功能失常，脾胃不能正常運化水谷，遂發(fā)食郁。久之人體內(nèi)氣血生化乏源，疾病開始向虛實夾雜方向轉(zhuǎn)化。

熱郁的形成與以上諸郁皆有關(guān)，不論濕郁、痰郁或是食郁，都有可能進(jìn)一步加重患者體內(nèi)“陽氣怫郁”的狀態(tài)，從而化生火熱。因此在臨床上，部分患者可表現(xiàn)出心煩、失眠等火熱動擾心神之象。

2 多種因素誘發(fā)或加重“六郁”

臨床上，患者多表現(xiàn)為多“郁”交錯的狀態(tài)，并且其體內(nèi)所存之“郁”的種類和程度可因腦卒中時間長短、嚴(yán)重程度、治療調(diào)護(hù)以及患者素體體質(zhì)、飲食等情況的不同而有所差異。董巖等[8]的研究發(fā)現(xiàn),在遼寧阜新地區(qū)腦卒中后抑郁患者的中醫(yī)證型分布中，以痰瘀互阻型和氣滯血瘀型所占比例最高。臨床辨識諸“郁”，不妨根據(jù)《丹溪心法》所云辨之：“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，悶瞀，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食，便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，寸口脈緊盛者是也”。

3 結(jié)語

綜上所述，卒中后抑郁的基本病機(jī)在于氣血怫郁，貫穿病程始終，并會隨著病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重。卒中后抑郁患者的臨床表現(xiàn)之所以紛繁復(fù)雜，多由其體內(nèi)之“郁”的種類和程度不同所致。臨床治療卒中后抑郁，應(yīng)當(dāng)注意對患者體內(nèi)之“郁”的狀況認(rèn)真加以辨證，靈活處方用藥，定收效滿意。

[1]孫覬,馬滌輝.卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(1):83-85.

[2]常誠.腦卒中后抑郁與抑郁癥中醫(yī)辨治異同的探討[J].陜西中醫(yī),2009,30(2):184-185.

[3]李霞,竇逾常.活血化瘀是貫穿腦卒中治療的主線[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1044-1045.

[4]韓輝,楊文明,韓明向.加減血府逐瘀湯治療腦卒中后抑郁癥的隨機(jī)對照臨床研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2010,21(1):86-88.

[5]程崢青,杜程昊,張云云,等.不同中醫(yī)證型腦卒中患者的危險因素、臨床特點和預(yù)后[J].中醫(yī)雜志,2009,50(9):826-830.

[6]姜玉寶,鞠寶兆.淺論“百病生于氣”[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(8):547-549.

[7]金越,張家齊.中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁的療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(4):273-274.

[8]董巖,楊波,宋景玲,等.腦卒中后抑郁患者中醫(yī)證型與神經(jīng)功能及精神心理學(xué)表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)[J].中國臨床康復(fù),2006,10(47):21-24.