劉西平,魯?shù)卤?胡林忠,陳國紅 (天門市婦幼保健院外科,湖北天門431 700)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查取石逐漸得到推廣,已成為治療膽總管結(jié)石有效微創(chuàng)手術(shù)方法。我們在開腹手術(shù)試行輸尿管硬鏡行膽管探查取石的基礎(chǔ)上,于2008年1月至2010年12月為12例患者施行了腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡膽總管探查取石術(shù),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

全組12例中男2例,女10例。年齡43～73歲,平均49歲。病程5個月～10年。全部病例術(shù)前均行肝膽胰脾B超或上腹部CT檢查,均提示膽總管有不同程度的擴張,直徑11～18mm。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石9例,膽總管結(jié)石合并慢性膽囊炎2例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石1例。均有腹痛、腹脹及消化道癥狀,入院時伴黃疸5例,有黃疸病史3例,合并高血壓病1例。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)4孔操作法切除膽囊。顯露肝十二指腸韌帶,電凝鉤切開膽總管前腹膜,顯露膽總管,用細針穿刺膽總管,抽出膽汁證實后,用鉤狀電極在預(yù)定切開部位縱行電凝出一道切開線,用鉤或剪在膽總管前壁無血管區(qū)縱行切開長10～15mm的切口,吸出溢出的膽汁并用吸引器端根據(jù)術(shù)前定位適當(dāng)推擠膽總管并用彎鉗幫助顯露,鉗取腹腔鏡下可視之膽總管結(jié)石。然后經(jīng)劍突下戳孔將F16輸尿管鞘管置入膽總管內(nèi)形成通道,經(jīng)鞘管進入F8/9.8輸尿管鏡持續(xù)沖水,在鏡鞘的引導(dǎo)下先進入左右肝管或三級肝管,APBL氣壓彈道碎石擊碎結(jié)石,用鱷魚嘴鉗取出結(jié)石或沖洗出。直視下膽總管及肝管結(jié)石取盡后,再將輸尿管鏡和鏡鞘轉(zhuǎn)向膽總管下端探查取石,直至輸尿管鏡經(jīng)乳頭開口進入十二指腸。輸尿管鏡探查取石完畢后,退出輸尿管鏡和工作鞘,放置T管引流,吸凈腹腔液體,檢查無膽漏后,安放腹腔引流管于溫氏孔,解除氣腹。

2 結(jié) 果

本組12例均在腹腔鏡下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。其中有4例病人膽管上段的探查是通過臍部戳孔置鏡完成。手術(shù)時間2～3h,術(shù)中平均出血量30ml,住院時間7～14d,平均10d。術(shù)中1例膽總管切口輕微縱向裂傷,不影響逢合。1例發(fā)生早期術(shù)后炎性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈,1例術(shù)后殘留小結(jié)石碎片兩個月后行膽道鏡取出。無膽管穿孔、出血等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 手術(shù)特點

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及內(nèi)窺鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)相比,腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥少、對胃腸功能干擾小以及保持Oddi括約肌的完整性等優(yōu)勢[1]。目前大多是采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡完成。但纖維膽道鏡取石需要熟練的操作技術(shù)和一定的專用設(shè)備投入。筆者利用現(xiàn)有設(shè)備采用輸尿管硬鏡行腹腔鏡下膽管探查取石,取得了相同的微創(chuàng)效果。手術(shù)有如下特點:①輸尿管硬鏡雖然是直形、不能彎曲,但可利用膽管壁軟長可以牽拉的特點,彌補硬鏡的局限性,②由于輸尿管硬鏡管徑細,前端周徑只有F8,輸尿管鏡鏡頭向上可達肝內(nèi)二級膽管,向下?？赏ㄟ^Oddi括約肌進入十二指腸,真正達到全程可視探查,避免盲目操作。③輸尿管硬鏡進入膽管后改變膽管原有彎曲度,使結(jié)石更易沖出,提高取石速度。并能聯(lián)合氣壓彈道碎石裝置,將難取性結(jié)石擊碎后取出或沖出,降低腹腔下難取性結(jié)石的中轉(zhuǎn)開腹率,本組病例中有3例配合氣壓彈道碎石后完成取石。同時輸尿管硬鏡進出方便,能縮短手術(shù)時間,減少對膽管壁的損傷。本組病例均采用輸尿管硬鏡行腹腔鏡膽總管探查取石獲得成功,無出血、穿孔等并發(fā)癥,僅有1例膽總管輕微縱向撕裂并不影響其縫合。但由于硬鏡不能彎曲的特性,探查角度較大的肝內(nèi)膽管還是有一定的局限性,如探查肝右前葉、左外葉及沒有擴張的三級以上膽管較為棘手。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡行膽總管探查取石,筆者認(rèn)為其適應(yīng)證除符合傳統(tǒng)膽道探查適應(yīng)證外,還應(yīng)有具備下列條件:①膽總管擴張大于11mm;②膽囊三角區(qū)解剖清晰,無嚴(yán)重水腫;③肝外膽管內(nèi)結(jié)石為散在的或泥沙樣結(jié)石,堵塞式結(jié)石難以取盡或取出者;④未合并惡性腫瘤;⑤有膽道鏡探查指征而無膽道鏡卻配置有輸尿管鏡;⑥無上腹手術(shù)史。以下情況則是手術(shù)禁忌:合并膽管炎、胰腺炎、膽囊三角區(qū)粘邊緊密或局部解剖變異、復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石或伴膽道狹窄等。

3.3 手術(shù)技巧及策略

①劍突下戳孔應(yīng)在左右肝交界水平或稍高一點,肝鐮狀韌帶右側(cè),便于膽總管的探查取石;②先切除膽囊,以膽囊管殘端為牽引暴露膽總管,操作空間更大;③膽總管切開部位選擇膽總管上段近三管交界處,此處為無血管區(qū),切口長度約1～2cm,具體視結(jié)石大小而定;④切開總膽管前先快速瞬時電凝擬切開的膽總管前壁的血管,然后沿電凝處切開膽總管,若有小出血點可以電凝止血,但不可過多的灼傷組織;⑤行輸尿管硬鏡探查前,將F16輸尿管鏡鞘置入膽總管內(nèi)作為操作通道,減輕腎鏡進出和擺動對膽管壁的磨損,便于部分沖洗液和碎石直接流出體外,當(dāng)不能進入F16的鏡鞘時,可直接進鏡探查取石;⑥輸尿管硬鏡進入膽總管切口如因角度大,操作困難時,應(yīng)適量放出CO2氣體直至免氣腹,減少操作角度[2]。膽管上段探查取石困難時可從臍部戳孔置鏡入膽總管切口進行操作。若仍不能進鏡,要中止輸尿管鏡探查。⑦膽道探查術(shù)后,放置 “T”管較為安全。⑧常規(guī)放置腹腔引流管。

3.4 術(shù)中及術(shù)后注意事項

①術(shù)中操作要輕柔,切忌力量過大,避免膽道裂傷和粘膜損傷;②使用輸尿管鏡探查膽道應(yīng)遵循先上后下和原位解決的原則,盡量避免結(jié)石殘留;③術(shù)中留置 “T”管,應(yīng)盡量短而直地引出腹壁,為以后探查提供良好基礎(chǔ);④手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細清理腹腔,取盡腹腔內(nèi)殘石,吸盡積液,放置腹腔引流管,避免腹腔感染。本組病例中發(fā)生的1例早期術(shù)后炎性腸梗阻,系開展此類手術(shù)的首例病例,可能就是因為清理腹腔積液殘石不徹底所致;⑤由于腹腔鏡術(shù)后腹腔粘連較輕,“T”管周圍竇道形成緩慢,故拔“T”管時間應(yīng)推遲,建議術(shù)后兩個月左右拔管。

總之,使用輸尿管硬鏡聯(lián)合腹腔鏡行腹腔鏡下膽總管探查取石,可充分利用衛(wèi)生資源,使部分無膽道鏡的基層醫(yī)院也能開展腹腔鏡膽總管探查微創(chuàng)手術(shù),具有操作簡便、安全有效、實用等優(yōu)點。

[1]周曉風(fēng),張洪.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):141-142.

[2]鄒立新,吳錦昌,洪鋒,等.腹腔鏡聯(lián)合F8腎鏡免氣腹下超聲碎石治療肝外膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):42-43.