劉 華,蔣 兵,文春麗 (江漢油田總醫(yī)院外科,湖北潛江433124)

自1990年世界上首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)成功施行[1]以來,腹腔鏡在腸道外科得到了長足的發(fā)展。但腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治療是否能夠達(dá)到同開腹手術(shù)相同甚至更好的療效仍然有一定的爭議,而且相關(guān)報導(dǎo)較少,目前我科成功開展腹腔鏡結(jié)腸腫瘤切除術(shù)36例,現(xiàn)總結(jié)其可行性和優(yōu)點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇從2008年6月至2010年11月行腹腔鏡結(jié)腸腫瘤根治術(shù)病人36例,其中男24例,女12例。年齡53～73歲,平均年齡53.5歲。右半結(jié)腸切除11例,橫結(jié)腸切除4例,左半結(jié)腸切除7例,乙狀結(jié)腸切除14例。癌組織學(xué)分型:高分化腺癌20例,中分化腺癌12例,低分化腺癌4例。Dukes分期:A期7例,B期10例,C期19例。

1.2 方法

右半結(jié)腸患者取左側(cè)半臥位,左半結(jié)腸患者則相反,乙狀結(jié)腸患者取頭低腳高右側(cè)臥位,術(shù)中還可以根據(jù)解剖部位改變患者頭部體位,術(shù)中需腸鏡定位時取截石位。右半結(jié)腸手術(shù)術(shù)者位于患者左側(cè),左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤手術(shù)術(shù)者位于患者右側(cè),一助位于術(shù)者對側(cè)。全麻后,于臍部建立氣腹,根據(jù)腫瘤部位確定操作孔,在腹腔鏡 (KARL STORZ腹腔鏡及其相關(guān)器械)下用細(xì)絲帶結(jié)扎腫瘤兩側(cè)腸管,再用超聲刀或ligasure游離結(jié)腸系膜至根部,血管用可吸收夾兩枚鉗夾后離斷,清掃該區(qū)域淋巴組織,再打開結(jié)腸側(cè)腹膜,找到輸尿管后予以保護(hù),游離結(jié)腸系膜和側(cè)腹膜至腸管預(yù)切段后,在要切除腸管側(cè)相對應(yīng)的腹壁上切一長約3～5cm的輔助切口,用無菌塑料袋或紗布保護(hù)好切口后將腫瘤提到腹腔外,切除相應(yīng)的腸管,手工完成腸管端端吻合,將吻合后的腸管還納入腹腔內(nèi),縫合切口,重新建立氣腹,再于腹腔內(nèi)縫合關(guān)閉系膜裂孔。用大量無菌鹽水反復(fù)沖洗腹腔,吸凈后,退鏡,放盡氣體,結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組36例結(jié)腸腫瘤均在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時間70～215min,平均150min;術(shù)中出血量約80～370ml,平均130ml,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間2～5d,平均2.7d。所有切除腸管兩端未見腫瘤細(xì)胞,所有病例術(shù)后未出現(xiàn)梗阻、出血、吻合口漏等并發(fā)癥,僅有1例出現(xiàn)輔助切口感染。術(shù)后住院8～11d,平均9d。

3 討 論

自Jacobs等[1]于1990年首先開展電視腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)以來,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)取得了非常大的進(jìn)展,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,病人痛苦輕,術(shù)后腸粘連少等優(yōu)勢。但是也有一部分人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用貴,術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底,手術(shù)安全性不夠,并且術(shù)中定位困難,氣腹易造成穿刺口腫瘤種植等,因而不值得提倡。Weeks等[2]認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)較開腹手術(shù)只是稍微提高病人近期的生活質(zhì)量。但是近年來,由于器械與技術(shù)的不斷進(jìn)步,超聲刀、ligasure、腸管切割縫合器等器械的使用,腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)的操作和實(shí)際療效得到了很大的提高。Leung等[3]報道結(jié)腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)的近期與中期效果與開腹手術(shù)類似。Lin等[4]分析認(rèn)為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)并不增加術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移幾率,病人的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相同。從本組病人的實(shí)際療效來看,腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)能夠獲得與開腹手術(shù)相同的治療效果,并且能減輕患者痛苦,因腹壁切口小,患者心理緊張程度相應(yīng)變小,術(shù)后24h后即可以下床活動,并相應(yīng)減少了腸粘連的發(fā)生幾率,腸道功能多在48h內(nèi)恢復(fù),較開腹手術(shù)明顯恢復(fù)快。Scheidbach等[5]報道德國與澳大利亞23個中心380例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的結(jié)果,平均手術(shù)時間208min,中轉(zhuǎn)開腹率6.1%,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%,圍手術(shù)期病死率為1.6%。本組病人療效基本與其相近,未出現(xiàn)圍手術(shù)期病人死亡。由于器械和技術(shù)的進(jìn)步,手術(shù)時間還有明顯的縮短。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較,費(fèi)用相對較高,但縮短了治療時間,更有利于患者下一步的治療。根據(jù)本組病例經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為結(jié)腸良惡性病變都可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。但在病例的選擇上仍應(yīng)該注意適應(yīng)證,對于心肺功能差,不能耐受氣腹及長時間手術(shù),腹腔廣泛粘連,腫瘤巨大,具有門脈高壓征及凝血功能障礙等疾病的患者不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),另外在術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重,或腫瘤有轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)清掃困難,大出血,副損傷等情況需立即開腹手術(shù),不可心存僥幸。

腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)中,穿刺口腫瘤的種植轉(zhuǎn)移一直是一個較為突出的問題。早年認(rèn)為該術(shù)式切口復(fù)發(fā)率為1.0%～4.5%,高于開腹手術(shù)。其原因主要是小切口取標(biāo)本時腫瘤細(xì)胞脫落或粘附于器械,術(shù)中氣腹的作用造成腫瘤細(xì)胞的流動污染切口和腹腔內(nèi)臟器。但本組病人的回訪至今還未發(fā)現(xiàn)穿刺口及切口的種植轉(zhuǎn)移。腫瘤的復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)手術(shù)相比也未見增加。Hoffman等[6]及Hou等[7]對比腹腔鏡結(jié)腸切除和開腹結(jié)腸切除的手術(shù)標(biāo)本顯示,兩者淋巴結(jié)個數(shù)及其手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)無明顯差別,前者淋巴結(jié)數(shù)還多于后者,因此,我們認(rèn)為只要在術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤手術(shù)的操作原則,腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)并不會增加切口的轉(zhuǎn)移率。同時因腹腔鏡手術(shù)具有視野開闊,手術(shù)空間大,腹腔鏡還有放大效果,所以我們認(rèn)為,只要術(shù)者手術(shù)技巧和熟練程度達(dá)到一定水平,腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)根治的徹底性能夠得到保證。

在腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)中,腫瘤的定位也是經(jīng)常遇到的問題,手術(shù)前的腸鏡檢查往往定位是不準(zhǔn)確的,有的人提出在術(shù)前腸鏡下于腫瘤部位注射亞甲藍(lán),但在術(shù)中根據(jù)顏色探查是很難發(fā)現(xiàn)病灶的,術(shù)前鋇劑灌腸X線片相對比較準(zhǔn)確。我們體會對于較小的腫瘤,可用術(shù)中腸鏡檢查幫助尋找腫瘤,再于腫瘤部位上金屬鈦夾或用縫線標(biāo)明位置,所以腫瘤比較小的病人腹腔鏡術(shù)中準(zhǔn)備結(jié)腸鏡檢查是必要的。

[1]Jacobs M,Wedeja J C,Goldstein H S,et al.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J].Surg Laparo Endosc,1991,1:144-148.

[2]Weeks J C,Nelson H,Gelber S,et al.Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA,2002,287(3):321.

[3]Leung K L,Kwok S P,Lau W Y,et al.Laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma.Immediate and medium-term results[J].Arch Surg,1997,132(7):761-768.

[4]Lin K M,Ota D M.Laparoscopic colectomy for cancer:an oncologic feasible option[J].Surg Oncol,2000,9(3):127.

[5]Scheidbach H,Schneider C,Konradt J,et al.Laparoscopic abdom-inoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum[J].Surg Endosc,2002,16(1):7.

[6]Hoffman G C,Baker J W,Fitchett C W,et al.Laparoscopic-assisted colectomy;inital experience[J].Ann Surg,1994,219:732-740.

[7]Hou Y K,Chen J B,T sai C Y,et al.Lymphovascular clearance in laparoscopic surgery of cancer in low rectum[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei),2001,64(8):453-459.