王德超，李 奎，崔 冰，寧 宇，程 峰，魏新軍，吳廣良，張云飛

經(jīng)驗交流

彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折

王德超，李 奎，崔 冰，寧 宇，程 峰，魏新軍，吳廣良，張云飛

【摘要】目的觀察彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的療效。方法 股骨干骨折患兒47例，其中男25例，女22例；年齡6～14歲，平均9歲。均采用復(fù)位后鈦制彈性髓內(nèi)釘固定。結(jié)果 所有患兒獲得隨訪5～15個月，平均9個月。根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果均為優(yōu)。無神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、骨骺損傷發(fā)生，未見畸形愈合及需要再次手術(shù)的病例。3例患肢短縮0.4～0.7 cm，不影響正?；顒印?例釘?shù)捞幤つw出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象。結(jié)論彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折并發(fā)癥少，臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨螺絲；兒童

在兒童創(chuàng)傷中，股骨干骨折較為多見。對于6～14歲的兒童股骨干骨折患者而言，何種治療方法能夠獲得最佳的臨床效果，歷來爭議頗多[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括皮牽引、骨牽引、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、Ender釘固定、外固定架固定等。牽引存在固定時間長、不能早期活動的缺點(diǎn)；鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大，需行二次手術(shù)，因而限制了其在兒童股骨干骨折中的廣泛應(yīng)用[2]；Ender釘缺乏彈性，易穿透骨皮質(zhì)[3]；外固定架固定易發(fā)生針眼感染[4]。彈性髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用使兒童股骨干骨折患者術(shù)后早期即可進(jìn)行活動，縮短了住院時間，有助于患兒的功能恢復(fù)[5]。本院自2007年2月至2010年3月采用彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折47例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者47例，男25例，女22例，年齡6～14歲，平均9歲。股骨干骨折位于左側(cè)21例，右側(cè)24例，雙側(cè)2例；橫形骨折16例，短斜形骨折17例，螺旋形骨折9例，粉碎性骨折5例；股骨干中上1/3骨折17例，中段骨折30例。均為閉合性新鮮骨折。

1.2 手術(shù)方法

全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，股骨內(nèi)外髁上分別作一小切口，用彎鉗分離至骨膜，C型臂X線機(jī)透視距骺板上1.5～2 cm處與骨質(zhì)成45°角鉆透骨皮質(zhì)。根據(jù)髓腔最狹窄部直徑選擇髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘直徑為其1/3。將彈性釘彎成弧形，弧度為骨髓腔的3倍，弧的頂點(diǎn)位于骨折線水平。通過髓內(nèi)釘把持器插入第1根釘至骨折線水平，C型臂X線機(jī)透視牽引復(fù)位后繼續(xù)進(jìn)針，適當(dāng)敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。釘頭插入股骨大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨內(nèi)；同理再插入第2根釘，釘頭與第1根釘處于同一水平上，并指向股骨頸，C型臂X線機(jī)透視確定骨折端對位情況和髓內(nèi)釘位置，滿意后將釘折彎、剪斷，保留約1.0 cm殘端，埋于皮下。對確實難以進(jìn)行閉合復(fù)位的患兒進(jìn)行小切口協(xié)助復(fù)位。支具固定3～4周。X線片示骨折愈合后逐步負(fù)重行走。6～12個月骨折愈合后拔除髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

所有患兒獲得隨訪5～15個月，平均9個月，根據(jù)Flynn髓內(nèi)針固定股骨骨折的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，本組47例患者結(jié)果均為優(yōu)。骨折全部愈合，未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨骺損傷、骨不連、膝關(guān)節(jié)僵硬、成角旋轉(zhuǎn)畸形、跛行等并發(fā)癥。3例患肢短縮0.4～0.7 cm，不影響正常活動。2例釘?shù)捞幤つw出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象。

術(shù)后6～12個月拔除髓內(nèi)釘，無斷釘及再次骨折發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 彈性髓內(nèi)釘治療雙側(cè)股骨干骨折X線片（女性，10歲）

3 討論

3.1 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的優(yōu)勢

（1）彈性髓內(nèi)釘固定屬微創(chuàng)操作。閉合復(fù)位對患兒周圍組織損傷小，康復(fù)快，住院時間縮短，并發(fā)癥少，對患兒和家屬心理影響小[7-8]。此外，對難以閉合復(fù)位的患兒采取小切口協(xié)助復(fù)位，創(chuàng)傷也很小。池雷霆等[9]的對比研究結(jié)果顯示，與鋼板內(nèi)固定相比，彈性髓內(nèi)釘固定能夠有效保護(hù)兒童股骨干骨折愈合的內(nèi)環(huán)境，允許骨折端的輕微活動，骨折愈合速度快。

（2）以股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1.5～2cm處為進(jìn)針點(diǎn)，逆骺板操作可避免髓內(nèi)釘在插入髓腔時可能造成的骨骺損傷。本組47例患兒隨訪中均未發(fā)現(xiàn)股骨粗隆骨骺和股骨髁骨骺阻滯的情況。

（3）彈性固定，應(yīng)力遮擋小，可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

（4）取出髓內(nèi)釘簡單，利用小切口即可拔出。

3.2 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的適應(yīng)證

（1）4～14歲為宜，5～10歲為最佳[10]，肥胖患兒年齡略減，消瘦兒童則可適當(dāng)放寬。

（2）適用于股骨干的橫形、短斜形、短螺旋形骨折。長斜形骨折不能控制縱向移位，因而不宜使用；有分離碎骨塊的粉碎性骨折一般不建議使用[11]。本組中5例為碎骨塊較小的粉碎性股骨干骨折，骨折愈合未受影響。

（3）適用于股骨干中上段或中段骨折，而接近股骨大轉(zhuǎn)子或股骨髁的骨折不宜使用[12]。

3.3 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的操作要點(diǎn)

（1）選擇合適的彈力髓內(nèi)釘直徑。髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉?yīng)為股骨干髓腔最狹窄部位2/5，一般來說，5～9歲使用直徑為2.5 mm的髓內(nèi)釘，9歲以上使用直徑為3 mm的髓內(nèi)釘。

（2）正確預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘，爭取使預(yù)彎頂點(diǎn)位于骨折部位，弧度為骨髓腔的3倍。

（3）進(jìn)針點(diǎn)位于骺板上1.5～2.0 cm，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)針，以免損傷骨骺。

（4）出現(xiàn)“滯釘”不能前進(jìn)時，應(yīng)稍退釘略作旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，以免穿透皮質(zhì)引發(fā)骨折。

（5）如遇閉合復(fù)位困難，不可長時間粗暴復(fù)位和反復(fù)透視，以免軟組織遭到嚴(yán)重挫裂而不利于骨折愈合；同時避免放射線損傷醫(yī)患雙方。本組有5例出現(xiàn)閉合復(fù)位困難，于外側(cè)行小切口復(fù)位，髓內(nèi)釘順利通過骨折端，術(shù)中出血少，損傷小，均未輸血。

3.4 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折術(shù)后并發(fā)癥

（1）釘?shù)捞幤つw“激惹”現(xiàn)象。為釘尾過長所致，釘尾刺激軟組織，易引起皮膚破損、感染、疼痛，影響膝關(guān)節(jié)活動。本組發(fā)生2例釘?shù)捞幤つw“激惹”現(xiàn)象，均因釘尾過長所致。故髓內(nèi)釘尾端置骨外長度應(yīng)為1～1.5 cm左右，稍微折彎，以避免髓內(nèi)釘向髓腔內(nèi)滑脫，同時也便于骨折愈合后取出髓內(nèi)釘。

（2）術(shù)后再移位。與骨折不穩(wěn)定、彈性釘過細(xì)有關(guān)。對于不穩(wěn)定的骨折，可加用外固定，如石膏、支具、皮牽引等。

（3）畸形愈合，包括內(nèi)外翻成角、前后成角、旋轉(zhuǎn)畸形愈合。預(yù)防畸形發(fā)生的最好方法是復(fù)位時爭取良好的對位對線，術(shù)后采用外固定。

（4）肢體不等長。本組發(fā)生3例，雖對行走無影響，但應(yīng)引起重視，特別對分離移位、粉碎性骨折或斜形骨折患者更應(yīng)注意，這也說明髓內(nèi)釘控制軸向移位的能力較弱。

（5）取出髓內(nèi)釘后引起再骨折。本組未發(fā)生該現(xiàn)象。

總之，彈性隨內(nèi)釘固定6～14歲的股骨干骨折特別是中段橫行骨折安全可靠，效果滿意。但應(yīng)注意手術(shù)技巧，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（本文編輯 白朝暉）

E-mail：wangdechao20@126.com

中圖分類號：R683.42，R687.33

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1674-666X(2011)01-0065-03

收稿日期：（2011-01-15；修回日期：2011-02-28）

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.012

作者單位：462300漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨五科