何大川，潘 華，彭 鵬，劉敏強，程少華

臨床研究

老年股骨粗隆間骨折不同手術方式的療效分析

何大川，潘 華，彭 鵬，劉敏強，程少華

目的探討不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法分別采用動力髖螺釘固定（A組）、動力髁螺釘固定（B組）、股骨近端髓內釘固定（C組）、人工股骨頭置換（D組）4種方式治療126例老年股骨粗隆間骨折病人，比較4組在手術時間、術中出血、術后部分負重時間、術后并發(fā)癥及髖關節(jié)功能狀況等方面的差異。結果隨訪9～48個月，平均23.9個月。對各組的手術時間進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術中出血量C組較少，與A、B、D組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；D組術后負重時間短，并發(fā)癥少，與A、B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對髖關節(jié)功能狀況進行比較，D組優(yōu)于A、B、C組（P＜0.05）。結論老年股骨粗隆間骨折應根據(jù)患者骨折類型和骨質疏松情況選擇合理的手術方式，可取得較為滿意的療效。對高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折合并嚴重骨質疏松者建議行人工股骨頭置換術。

股骨頸骨折；骨螺絲；關節(jié)成形術，置換，髖；老年人

老年股骨粗隆間骨折的治療頗為棘手，如何選擇合理的手術方法，降低術后并發(fā)癥及傷殘率，提高病人生活質量是骨科領域中具有挑戰(zhàn)性的課題。筆者對2000年3月—2009年9月于本院及中山市中醫(yī)院收治的126例老年股骨粗隆間骨折病人進行不同手術方法療效的回顧性比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：（1）老年人，移位或不穩(wěn)定型骨折；（2）傷前患側髖關節(jié)功能正常。排除標準：（1）病理性骨折；（2）陳舊性骨折或內固定治療失敗者。符合本研究納入標準的病例共126例，其中男51例，女75例，年齡65～93歲，平均73.9歲。致傷原因：跌傷116例，機動車撞傷3例，非機動車撞傷7例。左側59例，右側67例。所有病例均合并不同程度的骨質疏松，大部分病例并存一種或多種內科疾病，包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及營養(yǎng)不良性疾病。骨折按Evans分型[1]：Ⅱ型30例，Ⅲ型54例，Ⅳ型33例，Ⅴ型9例（其中Ⅲ～Ⅴ型為不穩(wěn)定型骨折，占70%）。

126例患者按不同的治療方法分組，A組：動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）固定39例；B組：動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）固定30例；C組：股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）固定26例；D組：人工股骨頭置換（femoral head replacement，F(xiàn)HR）31例。如表1所示，對內固定各組（A、B、C組）在年齡、性別、骨折類型（穩(wěn)定或不穩(wěn)定型）、術前并存內科疾病等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但D組較內固定各組年齡更大（P＜0.05）。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉或氣管插管全麻，在C型臂X線機透視下監(jiān)測復位及內固定物置入情況。A、B組：取髖外側切口，顯露股骨大粗隆、股骨上段外側，置入DHS或DCS裝置。C組：采用半開放復位、固定，在股骨大粗隆上方做縱行小切口，以大粗隆頂點為進釘點，置入PFN主釘，擰入拉力螺釘、防旋釘及遠端鎖釘。D組：取髖關節(jié)后外側切口，截斷股骨頸，取出股骨頭，將股骨粗隆、股骨距復位，鋼絲固定。股骨中上段髓腔擴髓，安裝骨水泥型雙動股骨頭。

1.3 圍手術期處理

入院后行患肢牽引制動，全面身體檢查，積極治療并存內科疾病，做好術前準備，無手術禁忌證者盡早手術。術前30 min靜滴抗生素1次，術后繼續(xù)治療傷前原有疾病，靜滴抗生素3～5 d，常規(guī)予抑酸藥物及抗凝藥物。術后次日行患肢肌力鍛煉。內固定手術者于術后2～3周下床不負重活動，負重時間根據(jù)骨折類型及骨折的愈合情況決定；進行FHR的患者于術后3 d扶拐負重行走。

1.4 觀察指標

記錄各組病例手術時間、術中出血量、術后開始負重時間及術后并發(fā)癥，觀察術后髖關節(jié)功能恢復狀況（按Harris評分標準[2]評價）。

1.5 數(shù)據(jù)處理

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，4組之間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較運用單因素方差分析，若差異有統(tǒng)計學意義則采用SNK-q法進行兩兩比較，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

隨訪9～48個月，平均23.9個月，隨訪期間死于其他系統(tǒng)疾病11例。術后并發(fā)癥：A組：肺部感染3例，泌尿系感染2例，腔隙性腦梗塞1例，褥瘡1例，髖內翻2例，拉力螺釘切出股骨頭1例，拉力螺釘滑出2例；B組：肺部感染2例，泌尿系感染3例，下肢深靜脈血栓形成1例，髖內翻2例，鋼板螺釘退出1例；C組：肺部感染2例，泌尿系感染1例，褥瘡1例，下肢深靜脈血栓形成1例，髖關節(jié)外展肌力減退1例，髖內翻1例，防旋釘切出股骨頭1例，防旋釘及拉力螺釘滑出1例；D組：腔隙性腦梗塞1例，髖關節(jié)疼痛、需間斷服用止痛藥1例。4種治療方法的手術時間、術中出血量及術后療效對比結果如表2所示：比較各組手術時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術中出血量C組少于A、B、D組（P＜0.05），A、B、D組之間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后負重時間及并發(fā)癥D組少于A、B、C組（P＜0.05），余三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后髖關節(jié)功能恢復狀況D組優(yōu)于A、B、C組（P＜0.05），A、B、C組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1～2。

表1 不同治療組年齡、性別、骨折類型及術前并存內科疾病構成

表2 不同治療組手術時間、術中出血量及術后療效的比較（±s）

表2 不同治療組手術時間、術中出血量及術后療效的比較（±s）

注：*與其它各組比較，P＜0.05

組別A（DHS）B（DCS）C（PFN）D（FHR）統(tǒng)計值P值n 39 30 26 31手術時間（min）82.3±16.6 81.9±17.4 83.1±18.8 78.4±13.3 1.254 0.740術中出血量（mL）319.3±75.9 308.9±63.8 236.4±61.3* 320.9±76.5 26.349 0.000部分負重時間（d）57.2±8.6 55.0±7.3 56.6±6.9 7.0±2.1* 70.869 0.000術后并發(fā)癥（例）12 992 * 7.968 0.047術后6個月Harris評分（分）76.6±3.0 77.1±3.3 76.0±2.5 86.8±3.1* 67.690 0.000

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折的特點及治療現(xiàn)狀

老年人均伴有不同程度的骨質疏松，身體機能低下，大多并存一種或多種內科疾病。股骨粗隆間骨折大部分為低能量損傷所致，不穩(wěn)定型骨折占較大比例[3]。傷后原有疾病加重，又有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，故死亡率較高[4]，其中長期臥床所引發(fā)的并發(fā)癥是導致死亡的重要原因。骨折內固定是目前治療股骨粗隆間骨折的主要方法之一。由于老年人的疏松骨質對內固定物的把持力下降，而不穩(wěn)定型骨折所導致的股骨近端后內側結構破壞又使其承載壓應力的支撐功能大為減弱，因此內固定術后過早負重可能導致內固定物松動、髖關節(jié)內翻、拉力螺釘切割股骨頭頸等合并癥，失敗率較高[5-6]。近年來國內外許多學者主張對老年骨質疏松性粗隆間骨折施行人工關節(jié)置換，使病人術后能早期負重，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，促使髖關節(jié)功能及全身狀況的盡快恢復[7-8]。

3.2 老年股骨粗隆間骨折內固定的選擇

股骨粗隆間骨折的內固定方法主要分為髓內固定與髓外固定。前者以DHS、DCS為代表，后者以Camma釘及PFN為代表。DHS在臨床上應用廣泛，曾一度被視為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[9]。該系統(tǒng)對骨折端有靜力加壓及動力加壓的雙重作用，可使骨折端緊密加壓，促進骨折愈合；同時它還具有操作簡單、易于掌握的優(yōu)點，筆者認為是EvansⅠ、Ⅱ型骨折首選的固定方法。但其屬于偏心固定，力臂較長，抗旋轉力較弱，拉力螺釘尖端的壓應力過于集中，在用于合并有嚴重骨質疏松的不穩(wěn)定型骨折時易出現(xiàn)螺釘切出股骨頭、頸。DCS系統(tǒng)同屬偏心固定，近似于水平位的釘板結構可分散拉力螺釘所承受的應力，使其不至于集中在釘尖，因而較少發(fā)生拉力螺釘切出。它的入釘點較高，拉力螺釘及鄰近拉力螺釘?shù)?～3枚螺釘均可固定于骨折近端，因此增加了近骨折端的抗壓應力和抗旋轉力，可用于各種類型的骨折，尤其適用于合并有先天性髖內翻者。需要強調的是，使用DHS或DCS時應注意股骨近端外側即拉力螺釘進釘部位是否完整，若股骨大粗隆出現(xiàn)粉碎或冠狀位骨折應慎用DCS。而EvansⅤ型骨折因其骨折線行走方向與DHS拉力螺釘?shù)幕瑒虞S方向一致，且連接拉力螺釘?shù)膫确戒摪宀荒軐钦劢说囊莆贿M行阻擋，因而極易導致骨折固定失敗，故我們認為該型骨折忌用DHS固定，這也是本研究中EvansⅤ型骨折未使用DHS的原因。PFN系統(tǒng)是在Camma釘基礎上改良的髓內內固定裝置，近年來使用逐漸增多[10-11]。PFN為軸心固定，力臂短、彎矩小、滑動加壓，可采用半開放復位，具有創(chuàng)傷小、不暴露骨折端的優(yōu)點。其在股骨頭、頸內的雙釘固定能夠增強骨折端的抗旋轉及抗壓應力，是較為理想的髓內固定裝置，適用于各種類型的骨折。但對于身體矮小及肥胖的病例使用PFN固定時有較大難度，髓內釘經(jīng)骨折線插入會加大骨折端的分離；髓內釘固定還可造成臀中肌等外展肌損傷致術后髖關節(jié)外展力量降低；對合并股骨干中上段畸形者亦不宜使用PFN等髓內固定。

圖1 DCS固定手術前后X線片（女性，66歲，左股骨轉子間骨折并先天性髖內翻、股骨干弓狀畸形）

圖2 FHR手術前后X線片（女性，83歲，右股骨轉子間骨折）

3.3 老年股骨粗隆間骨折內固定的療效分析及注意事項

生物力學研究顯示髓內固定比髓外固定更為優(yōu)越[12]，但臨床研究結果并不盡然。Sadowski等[13]研究發(fā)現(xiàn)髓內固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，認為對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，髓內釘固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢。Stern等[14]的大樣本前瞻性對照研究結果顯示，相較于髓外固定，髓內固定并未在總體上降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。尹東等[15]對DHS與PFN療效的比較分析結果表明，在手術時間和術中出血量方面DHS優(yōu)于PFN，但術后髖關節(jié)功能評分無明顯差異。本研究采用DHS、DCS及PFN 3種不同的內固定方法治療老年人股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)在手術時間、術后負重時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率和髖關節(jié)功能恢復等方面差異無統(tǒng)計學意義，但PFN固定方式手術切口小，不對股骨近端后內側骨折塊復位、固定，故出血量少于DHS和DCS。

對老年股骨粗隆間骨折施行內固定手術需注意以下幾點：（1）選擇內固定方法時應充分考慮骨折類型及各種內固定裝置的優(yōu)缺點，術中采取規(guī)范的技術操作，以獲得滿意的骨折復位及固定效果。優(yōu)良的骨折復位在一定程度上能夠減少內固定物所承受的應力。（2）使用髓外內固定系統(tǒng)時應對股骨近端后內側較大的骨折塊復位、固定，重建股骨距的支撐功能。（3）老年人存在不同程度的骨質疏松，因此主張內固定術后不宜過早負重，同時加強抗骨質疏松治療，強調術后早期進行非負重性的功能鍛煉，以減少長期臥床而導致的并發(fā)癥。本研究中內固定相關并發(fā)癥共12例，其中2例為內固定選擇及操作不當所致：1例EvansⅣ型合并大粗隆冠狀位骨折病例DCS固定術后出現(xiàn)髖內翻；另1例身材較矮小的EvansⅢ型骨折女性病例使用PFN固定，術后防旋釘切出股骨頭。1例EvanⅢ型骨折DCS固定術后早期下床活動時摔倒致鋼板螺釘拔出。1例采用PFN固定的身材肥胖的EvansⅡ型骨折病例在顯露大粗隆頂點時損傷臀中肌而導致髖關節(jié)外展肌力減退。其余8例中5例出現(xiàn)髖內翻或拉力切出股骨頭者均為術后過早負重所致，3例為嚴重骨質疏松致拉力螺釘、防旋釘滑出。

3.4 對老年股骨粗隆間骨折FHR手術的認識

FHR治療新鮮股骨粗隆間骨折目前存在不少爭議[16]。對于高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其是合并明顯骨質疏松的患者，內固定術后臥床時間相對較長，易導致一系列合并癥的發(fā)生，甚至危及病人的生命。FHR具有術后臥床時間短、可早期負重、髖關節(jié)功能恢復快的優(yōu)點[15,17-18]，因此受到越來越廣泛的關注。本研究中行FHR的病例較各內固定組年齡更大，絕大多數(shù)為不穩(wěn)定型骨折，但在與DHS、DCS及PFN內固定術比較時除術中出血量高于PFN外，手術時間與內固定各組差異無統(tǒng)計學意義。術后開始負重時間及并發(fā)癥均少于內固定各組，髖關節(jié)功能恢復也優(yōu)于內固定各組，近期效果滿意。由此我們認為，與內固定術比較，F(xiàn)HR治療老年股骨粗隆間骨折具有一定的優(yōu)越性，手術風險也并未增加，但仍存在手術較內固定復雜及遠期效果不確定等問題，因此應嚴格掌握手術指征。我們在以下情況考慮使用FHR：（1）高齡、身體情況較差、不宜長時間臥床者；（2）不穩(wěn)定型骨折伴嚴重骨質疏松，預計內固定失敗可能性較大者；（3）合并老年性癡呆等精神障礙性疾病，內固定術后不能配合功能鍛煉者。

本研究存在一定的局限性，其一，我們認為EvansⅤ型骨折是DHS固定的禁忌證，故未使用DHS治療該型骨折；其二，F(xiàn)HR與內固定手術的適應證不相一致；其三，未能隨訪比較內固定術與FHR的遠期治療效果?？傊?，我們認為老年股骨粗隆間骨折應根據(jù)骨折類型、骨骼質量、身體狀況等進行綜合分析，選擇適當?shù)氖中g方法，術后進行合理的康復鍛煉。對不穩(wěn)定型骨折合并嚴重骨質疏松、身體情況較差的高齡患者建議施行FHR。

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Therapeutic effects of different surgical treatments for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients

HE Dachuan*,PAN Hua,PENG peng,LIU Minqiang,CHENG Shaohua.*Department of Orthopaedics, The Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai,Guangdong 519020,China

Objective To evaluate the therapeutic effects of different surgical treatments for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods One hundred and twenty-six elderly patients with femoral intertrochantenic fracture were treated with four kinds of operations respectively:dynamic hip screw(group A), dynamic condylar screw(group B),proximal femoral nail(group C)and femoral head replacement(group D). The data of each group were collected for statistical analysis including operative time,blood loss,time for partial weight-bearing after surgery,postoperative restored function and complications.Results All cases were followed up for average 23.9 months(9-48 months).The differences of operative time among all groups were of no statistical significance(P＞0.05).There existed statistical difference of blood loss between group A,B,D and group C(P＜0.05)and those in group C were smaller.There were statistical differences of the time for partial weight-bearing after surgery and postoperative complications between group A,B,C and group D(P＜0.05)and the results of group D showed shorter time for partial weight-bearing after surgery and less post-operative complications.The differences of postoperative restored function between group A,B,C and group D were of statistical significance(P＜0.05)and the effect of group D was more satisfactory.Conclusions Surgical treatments based on good understanding of classification and consideration of osteoporotic condition could improve therapeutic effects for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Femoral head replacement is good for senile patients suffered from unstable intertrochanteric fracture combined with severe osteoporosis.

Femoral neck fractures;Bone screws;Arthroplasty,replacement,hip;Elderly

R683.421，R687.32

A

1674-666X(2011)01-0042-05

2010-12-27；

2011-02-09）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.008

519020珠海市第二人民醫(yī)院骨科（何大川，潘華，彭鵬，劉敏強）；528400中山市中醫(yī)院骨三科（程少華）

E-mail：zhhedachuan@yahoo.cn