秦文俐

肝移植為許多無法醫(yī)治的終末期肝病患者帶來了新生，隨著手術(shù)技巧、圍手術(shù)期管理及免疫抑制治療的不斷發(fā)展及突破，肝臟移植得到了飛快的發(fā)展，但隨著移植技術(shù)日趨成熟，移植后生存率與生活質(zhì)量如何，除與手術(shù)技巧密切相關(guān)外，與術(shù)后其他重要臟器功能的維護(hù)和支持也息息相關(guān)，手術(shù)本身再成功，如其他器官并發(fā)不可逆的并發(fā)癥，也同樣會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。肝移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生，增加了肝移植術(shù)后早期的死亡率［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝移植術(shù)后肺部感染引起的病死率可高達(dá)36% ～60%［2，3］。因此，了解引起肺部感染的原因和發(fā)生機(jī)制，采取正確的預(yù)防措施，避免肺部感染是提高肝移植患者生存率和改善預(yù)后的重要措施。為了探討防治肝移植術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素的措施，我們對(duì)73例中16例發(fā)生肺部感染的肝移植患者進(jìn)行回顧性原因分析，以期對(duì)醫(yī)護(hù)人員控制肝移植術(shù)后肺部感染有所幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月～2010年5月在我院行肝臟移植并有完整術(shù)后隨訪資料的73例(其中2例為肝腎聯(lián)合移植)患者，男61例，女12例。年齡2～67歲，平均(45.2±9.5)歲。原發(fā)病類型:乙型病毒性肝炎肝硬化(失代償期)17例，原發(fā)性肝癌合并肝硬化19例，原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌21例，慢性重型乙型病毒性肝炎急性肝功能衰竭5例，Wilson氏病2例，急性乙型病毒性肝炎暴發(fā)性肝功能衰竭1例，多發(fā)性肝囊腫伴多發(fā)性腎囊腫1例，肝門部膽管癌伴全肝低分化腺癌1例，先天性膽道閉鎖1例，藥物性肝功能衰竭1例，乙型病毒性肝炎肝硬化(失代償期)伴慢性腎功能衰竭1例，原發(fā)性肝癌合并肝硬化伴慢性腎功能衰竭1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，自身免疫性肝硬化1例。

1.2 方法

通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)［4－6］，自行設(shè)計(jì)肝臟移植受體術(shù)后肺部感染調(diào)查表，對(duì)本組73例肝臟移植患者發(fā)生肺部感染的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，收集相關(guān)資料，具體見表1。

表1 本組患者術(shù)后肺部感染的可能危險(xiǎn)因素

1.3 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)［7］為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

73例肝移植患者中，術(shù)后明確肺部感染16例，發(fā)生率為21.92%。其中死亡3例，病死率18.75%。

3 討論

3.1 肝移植術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素

3.1.1 患者術(shù)前、術(shù)后不具備積極的應(yīng)對(duì)機(jī)制 一方面患者心理不能具有正確的認(rèn)識(shí)，如對(duì)術(shù)后咳嗽、咳痰的重要性認(rèn)識(shí)不足;另一方面術(shù)前若未進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，不能完全、正確掌握咳嗽與排痰技巧，無力咳痰，術(shù)后很容易發(fā)生排痰不暢及肺部感染。

3.1.2 術(shù)前、術(shù)后大量胸腹水、腎功能異常和術(shù)后肺水腫手術(shù)前后大量的胸腹水，往往導(dǎo)致限制性通氣障礙，最終引起低氧血癥和高碳酸血癥［1］，經(jīng)過長時(shí)間的手術(shù)，若術(shù)前肺功能不健全，必然影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)，并易于引發(fā)肺部感染，同時(shí)胸水、腹水本身就是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基;腎功能異常使肺的負(fù)擔(dān)加重，腎功能不全合并肺部感染常常難于控制，病死率較高。本組病例中肺部感染組血肌酐顯著高于未發(fā)生肺部感染患者;肝移植患者術(shù)后肺水腫主要由術(shù)中、術(shù)后過多過快補(bǔ)液、輸血造成，而肺水腫的發(fā)生則提高了肺部感染的發(fā)生率。

3.1.3 術(shù)中或術(shù)后大出血 出血造成肺微循環(huán)衰竭、通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧;同時(shí)出血使血中血紅蛋白量減少，氧運(yùn)輸量大大降低，導(dǎo)致缺氧，同樣易于引發(fā)肺部感染。

3.1.4 呼吸機(jī)治療是肝移植患者術(shù)后肺部感染最主要的危險(xiǎn)因素 長時(shí)間的機(jī)械通氣破壞了上呼吸道的正常生理功能，削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)，降低了黏膜屏障功能;而呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)，濕化器或霧化器中的無菌液未能及時(shí)更換，或氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)管道被痰液污染未及時(shí)清除而被再次吹入氣道并隨氣流進(jìn)入深部肺組織，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率上升;吸痰動(dòng)作不當(dāng)、未嚴(yán)格無菌操作，均將導(dǎo)致或加重肺部感染;另外肝移植患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激及服用免疫抑制劑降低了機(jī)體抵抗力，使上呼吸道的常在細(xì)菌變?yōu)橹虏【l(fā)肺部感染的危險(xiǎn)也上升。本組病例術(shù)后發(fā)生肺部感染患者機(jī)械通氣時(shí)間較未發(fā)生肺部感染患者明顯長。

3.1.5 營養(yǎng)方式 肝移植術(shù)后合理的營養(yǎng)方式非常重要，為減輕移植肝的負(fù)擔(dān)不建議長時(shí)間胃腸外營養(yǎng)，但腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇及管理也很關(guān)鍵，若術(shù)后長時(shí)間依靠胃管進(jìn)行鼻飼，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性也很高。因?yàn)橥ㄟ^胃管一次注入液體量過多，或次數(shù)過于頻繁，均可能導(dǎo)致胃液的反流，使得發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性上升。

3.2 術(shù)后肺部感染防治

3.2.1 健康教育 術(shù)前正確評(píng)估患者的生理心理狀態(tài)，并進(jìn)行正確的健康教育，建立患者積極的應(yīng)對(duì)機(jī)制，讓其充分認(rèn)識(shí)咳嗽排痰的重要性，坦率的告訴他們移植術(shù)后可能發(fā)生的結(jié)果、并發(fā)癥及如何應(yīng)對(duì)。同時(shí)術(shù)前特別強(qiáng)調(diào)呼吸功能的訓(xùn)練和指導(dǎo)。

3.2.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作 進(jìn)行完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，同時(shí)采取及時(shí)有效的干預(yù)、治療。有腹水及腎功能異常者及時(shí)處理。另外術(shù)前常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏、大便培養(yǎng)+藥敏，有異常及時(shí)處理。

3.2.3 正確實(shí)施氧療和呼吸功能監(jiān)測、有效清理呼吸道分泌物 術(shù)后早期拔除氣管插管，麻醉清醒后床頭抬高30°～45°，給予持續(xù)氧療、氧飽和度監(jiān)測，正確觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、幅度及意識(shí)水平，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，及時(shí)處理。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者正確深呼吸、咳嗽排痰，配合肺部理療，必要時(shí)吸痰，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行良好的心理疏導(dǎo)，使患者克服害怕疼痛、不敢咳嗽等心理障礙，主動(dòng)配合咳嗽排痰［8］。

3.2.4 正確管理人工氣道，合理使用呼吸機(jī) 對(duì)氣管插管患者及時(shí)有效的進(jìn)行吸引，一旦患者清醒，血循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸功能恢復(fù)，應(yīng)逐漸脫機(jī)，盡早拔除氣管插管以減少肺部感染。氣管切開者保持氣管切開處敷料清潔，每班更換1次，污染者及時(shí)更換。加強(qiáng)呼吸機(jī)使用的管理，正確使用呼吸機(jī)，合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，盡量減少呼吸機(jī)的使用時(shí)間。呼吸機(jī)連接管道按需更換、消毒，濕化瓶中加注的必須是無菌液體，及時(shí)更換。醫(yī)護(hù)人員勤洗手，嚴(yán)格無菌操作，正確吸痰。

3.2.5 正確處理胸、腹水 少量胸、腹水者，通常不給予特殊處理;中等量以上的胸、腹水，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽液，本組有2例經(jīng)胸穿抽液后，低氧血癥立即得到糾正;大量胸、腹水，則需放置胸腔或腹腔引流管。另外加強(qiáng)營養(yǎng)支持，本組病例顯示，肺部感染患者胸、腹水量多者血白蛋白顯著低于未發(fā)生肺部感染患者，因此，手術(shù)前后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，充分評(píng)估患者營養(yǎng)狀況并及時(shí)補(bǔ)充，及時(shí)糾正負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抵抗力，可減少肺部感染。

3.2.6 出血的觀察與護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察、正確估計(jì)出血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。因手術(shù)創(chuàng)傷大、血管吻合多和有些患者存在凝血功能障礙，術(shù)后48 h內(nèi)容易發(fā)生廣泛滲血和出血，因此，通過腹腔引流管觀察有無腹腔內(nèi)出血至關(guān)重要，要保持引流管通暢，觀察并記錄單位時(shí)間的引流量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)和處理，盡量輸新鮮全血或紅細(xì)胞。

3.2.7 防止術(shù)后肺水腫 術(shù)后早期的肺水腫是造成呼吸機(jī)使用時(shí)間延長的重要因素之一。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，有效利用監(jiān)測數(shù)據(jù)客觀科學(xué)地補(bǔ)液，不可單純依靠經(jīng)驗(yàn)判斷。術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液要在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，特別是有心功能不全或肝肺綜合征者，謹(jǐn)慎補(bǔ)液以防急性肺水腫的發(fā)生，進(jìn)而減少繼發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)性。

3.2.8 合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式 術(shù)后早期盡量避免經(jīng)普通胃管提供腸內(nèi)營養(yǎng)，可利用腸內(nèi)營養(yǎng)專用的鼻腸管進(jìn)行，這樣既可以發(fā)揮腸內(nèi)營養(yǎng)保護(hù)腸道黏膜屏障的功能，減少腸源性感染的優(yōu)點(diǎn)，又可以利用其管身在胃腔中的側(cè)孔引流胃液。加強(qiáng)胃管管理，避免頻繁和一次注入液體量過多，做好口腔護(hù)理，減少因口腔和上呼吸道外來性或定植菌株引起的肺部感染。一旦患者消化功能恢復(fù)后病情允許時(shí)，應(yīng)盡早拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。

4 小結(jié)

本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果提示護(hù)理人員應(yīng)明確相關(guān)危險(xiǎn)因素，重視這些因素，在手術(shù)前后有目的的預(yù)防或及時(shí)加強(qiáng)管理，能使肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)生率大大降低，提高手術(shù)成功率、提高肝移植患者的生存率。

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