王增鳳 劉 玲 歐陽澤亮 莫賢曉

肩－手綜合征(shoulder hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，常于腦卒中后1～6個月內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為12.5% ～74.1%［1］。其運動障礙特點為患側(cè)上肢肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)陣攣及肌強直［2］。嚴重的痙攣狀態(tài)會使患者出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)攣縮，影響肢體的隨意運動，影響睡眠及日常生活能力。我科2009年8月～2010年12月對腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者采用綜合康復(fù)護理干預(yù)，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):入選病例符合全國第四屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及肩－手綜合征評定標(biāo)準(zhǔn)［4］以及痙攣的評定［5］。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎功能障礙、重癥感染、心肌梗死、嚴重的精神意識障礙、患者及家屬不配合者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者49例，采用數(shù)字表法分為康復(fù)組25例和對照組24例。康復(fù)組男14例，女11例。平均年齡(58.9±14.8)歲;對照組男14例，女10例。平均年齡(60.8±10.2)歲。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無顯著性。

1.2 方法

兩組均給予良肢臥位和患肢痙攣肌腹按摩，4周為1個療程，共2個療程。對照組行常規(guī)護理，康復(fù)組行綜合康復(fù)護理措施干預(yù)。綜合康復(fù)護理措施如下。

1.2.1 正確擺放良肢位 指導(dǎo)患者無論是坐位還是臥位，保持腕關(guān)節(jié)24 h背屈。仰臥位時，患肢墊枕，各關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂旋后，掌心向上，必要時采取矯形器固定;健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢有支撐，各關(guān)節(jié)呈伸展位，保持患肢縱軸與腋中線平行;患側(cè)臥位時，患肢伸直、外展，前臂旋后，掌心向健側(cè)。

1.2.2 Bobath 握手法:患者取坐位或平臥位，十指交叉握手，雙手掌心相對，患側(cè)拇指在上，然后以健手帶動患手，依次將雙手移至頭左上方→右大腿外側(cè)→左大腿外側(cè)→頭右上方，每天1～2次，每次30～40下，開始幅度小一點，逐日增加次數(shù)和加大幅度。

1.2.3 Bobath 撐手法:患者坐于床沿或輪椅，患手置于床上或輪椅坐墊，使患肢處于外展、外旋，前臂旋后，伸肘、伸腕、伸指，拇指外展，然后將身體的重量逐漸移向患側(cè)上肢。每天2～3次，每次10～15 min，以患者不疲憊為適宜。

1.2.4 痙攣肌電刺激療法 使用KX－3A型痙攣肌治療儀，選擇頻率為1 Hz的方波，脈沖t寬0.2～0.5 ms，兩組電流輸出間隔0.5 s，分別刺激痙攣肌和其拮抗肌，使兩者交替收縮［6］。一路電流用雙極法刺激痙攣肌兩端肌腱，另一路電流亦用雙極法刺激其拮抗肌的肌腹。治療后痙攣肌可松弛24～48 h，2～3 d治療1次，隨著治療次數(shù)的增加，松弛的時間可延長。

1.2.5 電腦中頻電治療 1對電極放置在患肢肘關(guān)節(jié)的前后位，1對電極放置在患肢腕關(guān)節(jié)的前后位，肘關(guān)節(jié)部位頻率設(shè)為5 kHz，腕關(guān)節(jié)部位頻率設(shè)為4 kHz，根據(jù)患者的耐受程度選1～2種差頻，20 min/次，每天1次。

1.2.6 被動運動 孟兆祥等［7］主張在恢復(fù)早期利用異常的模式來幫助患者控制肢體的共同運動，達到最終能獨立運動的目的。如常規(guī)運動療法、運動再學(xué)習(xí)法，促進正常運動模式的恢復(fù)，以主動運動為主，配合輔助與被動運動，運動中主要是抑制肌肉的異常張力，使肌肉松弛，緩解其緊張度。在早期肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)進行半關(guān)節(jié)活動，每天2～3次，每次20～30 min，慢慢過渡到全關(guān)節(jié)活動。

1.2.7 持續(xù)牽張訓(xùn)練 根據(jù)病情部位選用徒手牽伸或使用夾板矯正器(低溫?zé)嵝筒牧蠣可?，達到改善關(guān)節(jié)周圍軟組織伸展性的目的。徒手牽伸由護士雙手握住需要牽拉關(guān)節(jié)的兩端，固定關(guān)節(jié)近端，牽拉關(guān)節(jié)的遠端肢體，每次牽拉持續(xù)15～30 s，重復(fù)5～10次，每天2次，每次20～30 min。牽伸時力量要柔和、穩(wěn)定，反復(fù)多次，以不引起關(guān)節(jié)劇烈疼痛為宜。

1.2.8 按摩 由遠心端向近心端按摩患肢，用手掌或手指的指腹在痙攣肌的肌腹或穴位上進行按摩，手法柔和緩慢，每天2次，每次10～15 min，注意避免刺激患肢屈曲肌群。

1.2.9 中藥濕敷 +紅外線照射 紅外線燈先預(yù)熱5～10 min，取中藥粉適量，配以黃酒調(diào)成糊狀，均勻外涂痙攣肌肌腹，以紅外線燈照射到中藥干透為止，照射中注意掌握紅外線燈與患處皮膚的距離，以30～50 cm為宜，尤其是對肢體感覺功能完全喪失患者，溫度過高會燙傷皮膚，溫度過低則達不到治療的效果。

1.2.10 健康教育 向患者和家屬宣教腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的基本知識，使其了解發(fā)生機制、影響因素及注意事項，指導(dǎo)患者控制和消除加重肌痙攣的某些因素。

1.3 評定指標(biāo)

采用改良的Ashworth［8］方法對患肢肌肉緊張程度進行測試，按照量表規(guī)則給出評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對重復(fù)測量資料進行方差分析。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前、后肢體肌痙攣評分比較±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)前、后肢體肌痙攣評分比較±s，分)

組別康復(fù)組對照組例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個療程后 2個療程后25 4.28 ±0.74 2.48 ±0.96 2.28 ±0.61 24 4.13 ±0.74 3.17 ±0.76 3.04 ±0.69

表1顯示，干預(yù)前兩組患者評分無明顯差異(P＞0.05)，干預(yù)后均較干預(yù)前評分降低，但康復(fù)組評分低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

目前對腦卒中后肩手綜合征的肌痙攣狀態(tài)的機制還不十分確定。一般認為，痙攣是上運動神經(jīng)元損傷后髓反射活動增高引起，以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌張力異常［9］，是以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。因此正確的抗痙攣體位和痙攣肌按摩是處理痙攣的最基本的護理方法。Bobath技術(shù)［10］主要是通過控制關(guān)鍵點和反射性抑制來抑制異常的姿勢反射和肌張力，比如上臂屈肌痙攣時，可取肢體的對稱性伸展，外展肌張力增高時可取肢體內(nèi)旋位。另外對痙攣肌的持續(xù)牽張訓(xùn)練，可使亢進的牽張反射活動減弱，從而減輕肌痙攣，使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)。痙攣肌電刺激治療儀其治療原理是交互抑制作用，即某塊肌肉興奮時，其拮抗肌將受到抑制，反之亦然，目前多數(shù)研究支持刺激痙攣肌的拮抗肌以緩解痙攣。電腦中頻電治療可緩解疼痛，促進局部血液循環(huán)，消除運動后疲勞的作用。選用活血祛淤、舒筋活絡(luò)之中藥外敷，紅外線照射改善局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，減少炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的堆積，兩者的協(xié)同作用可減輕疼痛，緩解肌肉、肌腱和韌帶痙攣及僵直狀態(tài)，促進肢體運動，改善肢體功能。對患者和家屬健康教育可通過介紹偏癱后肌痙攣的基本知識，使患者了解其發(fā)生機制及影響因素，從而使患者能自己控制和消除加重肌痙攣的某些因素。本結(jié)果顯示，進行康復(fù)護理干預(yù)后，康復(fù)組肌痙攣評分較干預(yù)前均有明顯改善。綜合康復(fù)護理方法，可使腦卒中后肩手綜合征肌痙攣患者緩解肌痙攣狀態(tài)，改善肢體功能和生活自理能力，提高其生存質(zhì)量，減少殘疾程度。

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［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

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［5］ 紀(jì)樹榮主編.運動療法技術(shù)學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004:39－40.

［6］ 喬志恒，范維銘主編.物理治療學(xué)全書［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001:409 －410.

［7］ 孟兆祥，李厥寶，倪朝民.運動療法在腦卒中偏癱康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)臨床康復(fù)，2003，7(7):1159.

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［10］ 中華醫(yī)學(xué)會主編.臨床技術(shù)操作規(guī)范［S］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:215－216.