鄭國琴 陸 堅 麥襯嬌 王惠蘭 鄧永聰 顧美紅

自我管理是在應對慢性疾病過程中發(fā)展起來的一種管理狀態(tài)，以及做出生活方式改變的能力。護理干預的目的在于促進和提高患者的自我管理行為。肺結(jié)核合并糖尿病是臨床上治療時間長、病情復雜的難治性疾病，大部分治療康復時間需在家中進行，由于患者對疾病相關(guān)知識的缺失、自我管理能力低下，影響了疾病的治療效果。院外跟蹤護理旨在通過改變患者自我護理意識，運用Orem自護理論，提高患者自我管理能力，達到治療結(jié)核病，減緩糖尿病的發(fā)展，提高治療效果的目的。我院對39例患者進行了院外跟蹤護理，有效提高了患者的自我管理水平，患者的癥狀及各項指標均有所改善?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年6月門診肺結(jié)核合并糖尿病患者79例，糖尿病診斷符合WHO 1999年頒布的糖尿病診斷標準［1］，肺結(jié)核診斷符合2000年中華醫(yī)學會結(jié)核分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》標準［2］。所有患者能夠進行語言交流，生活自理，知情并自愿參與本研究，隨機分為觀察組和對照組。觀察組39例，男29例，女10例。年齡16～84歲，平均(50.47±16.63)歲。痰菌陽性33例;對照組40例，男29例，女11例。年齡19～81歲，平均(51.45±15.32)歲。痰菌陽性31例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病情分布等方面差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采取正規(guī)抗結(jié)核、降糖治療，觀察組除接受就診醫(yī)師即時的健康指導外，同時進行門診個體健康指導和電話隨訪，運用Orem自護理論進行護理。對照組僅接受就診時醫(yī)師即時的健康指導，未進行院外跟蹤指導。3個月后評價患者自護行為、心理狀態(tài)、血糖變化及病情變化，并與干預前比較。

1.2.1 評估患者護理需求 通過健康調(diào)查和復診檢查，分析患者各種健康危險因素，鑒別個性化護理需求，從身心社會文化需求出發(fā)，制定可行性個體化自我管理計劃，包括飲食營養(yǎng)、運動娛樂生活方式、行為矯正、心理調(diào)適等。

1.2.2 ?？谱o士門診提供多元化護理服務 根據(jù)患者個體自我管理計劃，定期電話隨訪，給予健康教育，使患者掌握疾病基本防治知識及操作技能，改變不良的心理因素及生活習慣，自覺提高遵醫(yī)行為。服務時間上，做到長期而連續(xù)，并動態(tài)追蹤效果，每月復診時，接受個別健康指導，依據(jù)復診檢查結(jié)果，階段性評價患者健康狀況和自我管理行為的正確性，及時更新自我管理計劃，修正不良行為，強化自我管理的意識和能力，控制健康危險因素。針對患者不同心理狀態(tài)制定心理康復計劃，引導患者對心理問題的重視，減輕心理負擔。健康教育培訓中，避免單純強調(diào)藥物治療，應重視飲食、運動技能的實踐性教育，強調(diào)監(jiān)測的重要性，并加強對家屬針對性的健康教育，及時排除和疏導家屬的不良情緒和心理壓力，規(guī)范家屬的家庭護理行為，尤其注重家屬急救知識及并發(fā)癥的預防培訓，確認其處置的安全性，使患者主動配合包括飲食治療、運動治療、藥物治療、代謝監(jiān)測(血糖、血壓、血脂)和疾病教育(心理護理)等綜合治療措施，并以此與醫(yī)師門診形成很好的互補，使其得到連續(xù)的治療和護理。

1.2.3 鼓勵家屬及其重要關(guān)系人參與患者自我管理行為中，擴大患者的社會支持系統(tǒng) 家庭是社會支持的重要組成部分，家屬對患者的飲食控制，運動、服藥行為和患者的心理狀態(tài)及需求情況等最為熟悉，能給予更多情感和知識方面的支持，家屬的參與可使患者感受到家人的關(guān)心和鼓勵，又可以督促協(xié)調(diào)患者克服困難。在實際生活中建立良好的飲食、運動、服藥、定期復查等自我管理行為，并堅持下去，參與疾病的管理，也是幫助患者提高健康意識的有效方法。

1.3 觀察指標

(1)干預3個月后使用焦慮自評量表(SAS)［3］和抑郁自評量表(SDS)［4］，測評患者的心理狀況，采用一般自我效能量表(GSES)［4］測評患者自我效能變化。(2)比較兩組患者正確用藥、飲食控制、自律運動、主動監(jiān)測血糖、并發(fā)癥預防、定期復查等指標。(3)比較兩組患者干預3個月時空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，對兩組SAS、SDS、FBG、PBG、HbA1C、GSES、癥狀消失或明顯改善時間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對兩組自護行為達標情況及痰菌轉(zhuǎn)陰情況的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者自護行為達標情況比較(表1)

表1 兩組患者自護行為達標情況比較 例(%)

2.2 干預后兩組患者 FBG、2 h PBG、HbA1C、SAS、SDS、自我效能總分情況比較(表2)

表2 兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1C、SAS、SDS、自我效能總分情況比較 ±s)

表2 兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1C、SAS、SDS、自我效能總分情況比較 ±s)

注:*代表t'檢驗

組別FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1C(%) SAS(分) SDS(分) GSES總分(分)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組對照組t/t'值P 7.92 ±0.68* 11.14 ±0.74 7.43 ±0.57* 32.82 ±2.67 41.08 ±4.13 31.12 ±1.53*10.67 ±1.32* 13.03 ±1.02 8.94 ±0.83* 39.42 ±3.08 48.67 ±3.04 26.54 ±2.64*－11.68 －9.41 －9.45 －10.17 －9.28 9.46值

2.3 治療中痰菌陰轉(zhuǎn)與癥狀改善情況

觀察組干預前痰菌陽性33例，干預后3月末痰菌陰轉(zhuǎn)24例，占72.7%，對照組痰菌陽性31例，干預后痰菌陰轉(zhuǎn)18例，占58.1%，低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.53，P ＜0.05)。對照組患者癥狀消失或明顯改善時間為(46.00±7.51)d，觀察組為(27.00±5.58)d，對照組長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.59，P ＜0.05)，

3 討論

3.1 跟蹤護理干預對患者自護行為的影響分析

表1顯示，觀察組患者自護行為6方面達標情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明護理干預能明顯提高自護行為的達標率，有效改善患者自護行為。表2顯示，兩組患者FBG、PBG、HbA1C、SAS評分、SDS評分、自我效能總分比較均有顯著差異(P＜0.05)，說明護理干預能有效控制血糖、緩解心理壓力，提高患者自護意識與能力，同時研究表明，血糖控制良好的觀察組，痰菌陰轉(zhuǎn)率高，能有效縮短患者癥狀消失或明顯改善的時間，使患者在治療過程中感受到明顯的治療效果，從而提高患者的治療信心，積極主動配合治療，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，達到提高治療效果的目的。因此，積極控制好血糖是治療該類結(jié)核患者的關(guān)鍵。

3.2 注重培養(yǎng)患者自我效能與自我護理能力

國內(nèi)外學者認為［5］，慢性病的治療關(guān)鍵在于良好的自護行為，而良好的自護行為又受各方面因素的影響。自我效能的信念決定了人們?nèi)绾胃惺?、如何思考、如何自我激勵以及如何行為?］。自我效能理論是社會認知理論的核心理論之一，能夠影響自己生活事件的行為能力的信念，自我效能感與疾病的治療和復康過程相互制約、相互影響，肺結(jié)核合并糖尿病病程長，需長期治療。兩病并存時，由于糖代謝紊亂促進體內(nèi)結(jié)核菌繁殖，易致肝功能受損，而且結(jié)核又可加重胰島負荷，使血糖不易控制，患者易產(chǎn)生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒，喪失治療信心。在干預過程中遵循自我效能理論，讓患者主動參與治療護理計劃的制定和調(diào)整，給予心理支持，通過調(diào)動和發(fā)揮患者的自律性、主動性，激發(fā)患者參與治療護理的積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者由被動接受治療、護理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o理。本研究結(jié)果顯示，觀察組自護行為均優(yōu)于對照組，血糖控制及疾病好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對照組，說明通過調(diào)動患者自我效能及發(fā)揮自護能力，患者進行了自愿維持和增進自己健康的活動，積極配合治療，并承擔起自我照顧的責任［6］。

跟蹤護理能使居家治療的患者繼續(xù)獲得連續(xù)的家庭護理，消除負性認知和負性情緒，滿足患者對疾病知識的渴望和需求，同時可提高患者處理問題、完成治療目標的自信心，提高患者自我管理疾病的能力，達到最優(yōu)化的防治疾病和健康改善的效果。

參考資料

［1］ 童曉燕，賴明紅.糖尿病合并肺結(jié)核124例［J］.臨床肺科雜志，2003，8(4):357.

［2］ 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):70 －74.

［3］ 張作記主編.行為醫(yī)學量表手冊［M］.北京:中華醫(yī)學電子音像出版社，2005:213－223，187－188.

［4］ Tousignant M，Dubuc N，Hebert R，et al.Home care programmers for older adult switch disabilities in Canada:How can we assess the adequacy of services provided compared with the needs of users［J］.Health Soc Care Common，2007，15(1):127.

［5］ 傅菊萍，王建女.自我效能干預對抑郁癥患者生活質(zhì)量及認知功能的影響［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2010，24(8):60 －61.

［6］ 王小花，石蘭萍，彭衛(wèi)群，等.Orem自護理論在新發(fā)糖尿病患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22(7B):11 －13.