陶 然

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛呈不斷上升的趨勢(shì)。隨之而來(lái)的，在處理醫(yī)療糾紛中如何公平有效的設(shè)置相關(guān)法律，如何保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員雙方的合法權(quán)益，便成為社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一。而其中的醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配原則關(guān)系到訴訟責(zé)任的承擔(dān)，因此法律界有一個(gè)共識(shí)，舉證責(zé)任很大程度上關(guān)乎一個(gè)案件的成敗，尤為重要。

1 《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)前的舉證責(zé)任分配

我國(guó)在最開(kāi)始的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中施行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的規(guī)則，若患者及其家屬認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵害了自身的權(quán)益，必須按照《民事訴訟法》的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”進(jìn)行舉證。但在醫(yī)療行為的特殊領(lǐng)域中，患者與醫(yī)務(wù)人員所掌握的診療信息嚴(yán)重不對(duì)稱，他們?nèi)狈︶t(yī)療專業(yè)技術(shù)知識(shí)，也沒(méi)有掌握診療記錄和其它有關(guān)的技術(shù)資料，很難發(fā)現(xiàn)或說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療行為中存在的問(wèn)題。因此當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者及其家屬由于難以舉證或證據(jù)不足而上訴無(wú)門或敗訴的情況屢見(jiàn)不鮮。

最高人民法院于2002年4月1日頒布了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，其中第四條第一款第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹撘?guī)定在學(xué)理上被稱為“舉證責(zé)任倒置原則”。 舉證責(zé)任倒置很大程度上是因?yàn)槭芎θ司湍撤N事由具有舉證的障礙，是法律為了減輕受害人的舉證負(fù)擔(dān)而采取的一種保護(hù)措施。試圖通過(guò)這樣的舉證規(guī)則維護(hù)患者的權(quán)益，使患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方能公平的對(duì)話，緩解醫(yī)患矛盾。

2 國(guó)外醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任分配

我國(guó)《證據(jù)規(guī)定》中的醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任制度屬于完全的舉證責(zé)任倒置，目前，世界上幾乎沒(méi)有一個(gè)國(guó)家與我國(guó)的規(guī)定相同。

2.1 德國(guó)有限制的舉證責(zé)任倒置

在醫(yī)療糾紛訴訟程序中，德國(guó)司法實(shí)務(wù)上施行有限制的舉證責(zé)任倒置。之所以說(shuō)德國(guó)司法實(shí)務(wù)上施行有限制的舉證責(zé)任倒置，是因?yàn)樵诘聡?guó)醫(yī)療損害賠償糾紛中，舉證責(zé)任倒置須有兩個(gè)前提。首先，須有重大診療過(guò)失存在。所謂重大診療過(guò)失，是指明顯地違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的規(guī)范為前提。其次，診療過(guò)失必須具有足以引起所生傷害的性質(zhì)。只有具備了這兩個(gè)前提，才施行舉證責(zé)任倒置。

2.2 日本的大概推定原則

在日本的民事訴訟當(dāng)中，雙方當(dāng)事人舉證責(zé)任分配的規(guī)定是以大概推定這一原則為前提的，所謂大概推定原則是指在患方已證明侵權(quán)行為的因果關(guān)系、損害事實(shí)等構(gòu)成要件的情況下，就醫(yī)方是否有過(guò)失的問(wèn)題，原告若能證明依一般情況下?lián)p害的發(fā)生“非過(guò)失不致發(fā)生”，則法官可以推定被告(醫(yī)方)存在過(guò)失；若醫(yī)方提不出反證，則由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)大概推定原則的概念可以看出，大概推定原則的目的，在于減輕被害人的舉證責(zé)任，但是，減輕被害人的舉證責(zé)任并不等于舉證責(zé)任倒置。因此，在日本司法實(shí)務(wù)界，在醫(yī)療損害賠償糾紛所引發(fā)的訴訟程序中，其舉證責(zé)任的分配原則也不是舉證責(zé)任倒置。

2.3 其他國(guó)家的分配制度

在美國(guó)的醫(yī)療損害賠償糾紛中，也并不完全適用舉證責(zé)任倒置的證明原則，而是法官依據(jù)案件情況決定舉證責(zé)任的分配，至今美國(guó)有34個(gè)州運(yùn)用事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失這一原則減輕患者的舉證責(zé)任，所謂“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)失原則”是指事件發(fā)生的本身已足以證明有過(guò)失行為存在，即可以從一種事故的環(huán)境中作出這一事故可能是由于被告的過(guò)失行為所致的一種合理的結(jié)論。

在法國(guó)，一般情況下，患者必須舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員具有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，才能成立損害賠償責(zé)任。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)區(qū)分為“醫(yī)療科學(xué)上的過(guò)錯(cuò)”與“醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)”，前者通常由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，只有在特殊情況下，才完全免除患者舉證，或是大幅度減輕病患的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)。對(duì)“醫(yī)療倫理上的過(guò)錯(cuò)”的舉證責(zé)任，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。

3 我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟施行舉證責(zé)任倒置存在的問(wèn)題

醫(yī)療侵權(quán)訴訟施行舉證責(zé)任倒置的規(guī)則固然有其設(shè)置的根基，但實(shí)踐中卻日益暴露出越來(lái)越多的缺陷。

3.1 醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，加劇了醫(yī)患矛盾

3.1.1 完全的舉證責(zé)任倒置致使醫(yī)療糾紛案件激增

施行舉證責(zé)任倒置后，患者不再承擔(dān)醫(yī)院過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的舉證責(zé)任，因此一旦患者或其家屬對(duì)醫(yī)療效果不滿，就會(huì)選擇對(duì)醫(yī)院施加壓力要求其賠償或直接到法院起訴的方法。使醫(yī)療糾紛案件急劇增加。其中雖然有些案件確實(shí)屬于醫(yī)療事故，但也不排除有相當(dāng)一部分屬于“垃圾案件”。

3.1.2 完全的舉證責(zé)任倒置致使醫(yī)療費(fèi)用增加，患者負(fù)擔(dān)過(guò)重

首先是檢查費(fèi)用增加。在舉證責(zé)任倒置原則指導(dǎo)下，醫(yī)生的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)空前提高，從而引發(fā)了防御性醫(yī)療的產(chǎn)生，即醫(yī)生為防止誤診、漏診的情況發(fā)生，對(duì)患者做各種各樣的全身性檢查，檢查費(fèi)用徒增。

其次，在治療過(guò)程中，許多醫(yī)生為預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加預(yù)防用藥，似乎這樣醫(yī)生心里才踏實(shí)。尤其是在外傷病人中，醫(yī)生用藥常多方出擊，如預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、活血化瘀的藥物和保肝藥物應(yīng)用廣泛且選藥檔次過(guò)高，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)患者對(duì)醫(yī)院的嚴(yán)重不滿，使醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

3.2 醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展不利

3.2.1 艱巨的舉證任務(wù)使醫(yī)生缺少精力研究醫(yī)學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜的多變性和局限性，患者個(gè)體體質(zhì)具有差異性，在醫(yī)治過(guò)程中對(duì)某些疾病的治療所產(chǎn)生不良反應(yīng)，不是可以用簡(jiǎn)單的對(duì)和錯(cuò)能夠回答的。并且，由于患者的種種原因會(huì)造成醫(yī)方無(wú)法舉證。眾多困難的舉證負(fù)擔(dān)壓到醫(yī)院身上，占據(jù)了醫(yī)院大量的人力物力財(cái)力，醫(yī)生耗費(fèi)大量的精力收集證據(jù)，而不能專心研究醫(yī)學(xué)方法，這極其不利于我國(guó)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

3.2.2 醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性致使醫(yī)生采取保守治療

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)生在給病人進(jìn)行治療的同時(shí)，也冒著很大的風(fēng)險(xiǎn)，這是醫(yī)學(xué)本身的內(nèi)在屬性。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，將這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全部加在醫(yī)方的頭上，無(wú)疑加重了醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)。為了盡量避免承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方法，而不會(huì)采取最有利于患者的治療方法，這樣患者的病情就得不到最有效的治療，最終導(dǎo)致患者利益受損。

4 《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后的舉證責(zé)任分配

舉證責(zé)任倒置規(guī)則在實(shí)踐中日益暴露出自身固有的缺陷，引發(fā)了許多問(wèn)題，甚至激化了醫(yī)患矛盾。因此，我國(guó)理論界與實(shí)務(wù)界舍棄醫(yī)療糾紛中適用舉證責(zé)任倒置原則的呼聲日益強(qiáng)烈，立法界對(duì)這樣的聲音也有所回應(yīng)。2009年12月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)《侵權(quán)責(zé)任法》，該法專章對(duì)醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題進(jìn)行規(guī)定，其中對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任問(wèn)題也有重新的定位。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”同時(shí)，該法案第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；③偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！边@其實(shí)是過(guò)錯(cuò)推定原則在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的體現(xiàn)。針對(duì)該規(guī)定，參與該法案立法工作的北京理工大學(xué)教授羅麗進(jìn)一步解釋說(shuō)，在患者因診療活動(dòng)受到損害而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生損害賠償糾紛的訴訟中，患者須就“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”進(jìn)行舉證，并承擔(dān)舉證不能的后果。從中可以看出我國(guó)變更醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任分配制度的趨勢(shì)。同時(shí)也說(shuō)明了2002年頒布的《證據(jù)規(guī)定》提出的在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中施行舉證責(zé)任倒置存在許多問(wèn)題而不得不加以變更。醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任分配制度正在重新的確立。

5 完善我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證分配原則的設(shè)想

5.1 制定與《侵權(quán)責(zé)任法》相對(duì)應(yīng)的舉證責(zé)任分配制度

《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定了三種需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的情形：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范的；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的。這實(shí)際上是說(shuō)在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中一般由患者承擔(dān)舉證責(zé)任，而在特定的情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而由其承擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。這樣的設(shè)計(jì)是我國(guó)立法的一大進(jìn)步。但鑒于《侵權(quán)責(zé)任法》作為實(shí)體法并不能規(guī)定舉證責(zé)任問(wèn)題，因而，我國(guó)應(yīng)該制定相關(guān)的程序法上的規(guī)則以與《侵權(quán)責(zé)任法》相對(duì)應(yīng)。

同時(shí)，我國(guó)應(yīng)在程序法中具體規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)訴訟中施行有條件的舉證責(zé)任倒置，例如《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的三種過(guò)錯(cuò)推定的情況，并應(yīng)作出明確的規(guī)定。如具體指出醫(yī)生違反了哪些法律、哪些診療規(guī)范。在解決醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，根據(jù)案件的實(shí)際情況還可以賦予法官一定的自由裁量權(quán)，在特殊的情形如醫(yī)院有明顯過(guò)錯(cuò)的情況下施行舉證責(zé)任倒置，而不局限于特定的幾種情形。這點(diǎn)我們可以借鑒國(guó)外的一些做法，如美國(guó)對(duì)于手術(shù)物品遺留在患者體內(nèi)這類案件一般適用舉證責(zé)任倒置。這樣可以解決法律的局限性所帶來(lái)的問(wèn)題。

5.2 完善專家舉證制度

專家舉證又稱委托舉證或轉(zhuǎn)嫁舉證。這是審理專門性案件尤其是審理科學(xué)性、技術(shù)性案件的特有程序和原則。對(duì)于某些科學(xué)性、專業(yè)性強(qiáng)的案件，由具有專門性知識(shí)的專家舉證，這是比舉證責(zé)任倒置更為科學(xué)、更為民主的一種舉證方式。

5.3 構(gòu)建分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制度

按照國(guó)際慣例，醫(yī)療事故的善后處理，主要依靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國(guó)人民保險(xiǎn)公司已經(jīng)于2000年推出醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道，廣州市有很多醫(yī)院都與廣州人保簽訂了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同，這種做法值得推廣，因?yàn)橥晟漆t(yī)療保險(xiǎn)制度，就是在降低醫(yī)療事故的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有利于醫(yī)患雙方利益的協(xié)調(diào)平衡和醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。

6 結(jié)語(yǔ)

應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，雖然我國(guó)在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中施行舉證責(zé)任倒置有其可取之處，但在實(shí)踐中也突現(xiàn)了許多難以克服的弊端，不利于醫(yī)療糾紛的解決。我國(guó)應(yīng)該進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配制度，以便更加有利于醫(yī)療糾紛的解決，平衡舉證負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患矛盾。

[1] 陳 惠,王 冰.專家解讀侵權(quán)責(zé)任法:為舉證責(zé)任倒置松綁[N/OL].http://health.sohu.com/20100108/n269462437.sht ml（2010-1-8）[2010-9-6] ．

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